甲状腺结节:良恶性鉴别 6 要点

2018-09-27 16:06 来源:丁香园 作者:黄小医
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中国甲状腺结节发病率 12.8-18.6%,超声目前检出率已经高达 60%,其中有 5~15% 为恶性结节。近年来甲状腺癌成为发病率增高最快的实体癌。

2012 年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第 3 位。发现甲状腺结节后最主要的是进行结节良恶性的鉴别,以下归纳总结了甲状腺结节良恶性鉴别的 6 大要点。

高危因素

1. 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史。

2. 全身放射治疗史。

3. 分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或 MEN2 型、家族性多发息肉病、某些甲状腺综合征的既往史或家族史。

4. 男性(女性发生甲状腺结节的概率更高,但男性发生甲状腺结节后恶性可能性更高)。

临床表现

1. 症状

伴压迫症状:声嘶、发声困难、呼吸/吞咽困难,排除声带病变;结节生长迅速(一个随访周期内体积增加 50%,有两个进线超过 20%,且>2 mm)。

2. 体征

结节触诊:结节形态不规则、质地硬,与周围组织粘连,固定。

颈部淋巴结触诊:淋巴结病理性肿大。

B 超检查

B 超推荐用于所有可疑甲状腺疾病患者。B 超可用于协助诊断分化型甲状腺癌(DCT),进行 DCT 术前分期。其中 B 超对乳头状癌 B 超检出准确率可达 90%,微小浸润滤泡型甲状腺 B 超高回声易表现为良性病变。

B 超诊断甲状腺良性占位:

1. 多为多发病灶

2. 病灶周围有完整「晕环」

3. 病灶形态规则,边界清晰,内部回声均匀

4. 纯囊性结节,无或有粗大的钙化影像

5. 血流不丰富且以周边为主

B 超诊断甲状腺恶性占位:

1. 多为单发结节

2. 病灶形态欠规则,边界欠清晰,「晕环」缺如

3. 内部不均匀,实性低回声结节

4. 细沙粒样、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化

5. 血流丰富且以内部血流为主

6. 颈部淋巴结异常影像:淋巴结边界不规则或模糊,内部回声不均匀、钙化、皮髓质界限不清、淋巴门消失或囊性变

实验室检查

根据 2017 年,中国抗癌协会发布的《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》意见。

1. 甲状腺功能检查

TSH 检测推荐用于甲状腺结节的初始评估中。TSH 低于正常,需核素扫描,明确结节是否有功能(功能性结节极少恶性)。TSH 高或者位于高限,恶性可能性增加。

2. 甲状腺球蛋白(Tg)

Tg 不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。

Tg 与 TgAb 可作为甲状腺癌术前常规检测,且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。

3. 血清降钙素(Ctn)

怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者,术前应常规检测(Ctn),以对甲状腺髓样癌(MTC)进行鉴别筛查。Ctn 升高或考虑 MTC 的患者,应同时检测 CEA。

升高的血清 Ctn 值可以反映患者体内 MTC 瘤负荷水平,作为指导 MTC 临床评估的有力证据。

对于 HMTC 家系突变基因携带者,从婴儿期即可定期进行血清 Ctn 监测,有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。

甲状腺细针穿刺(FNAB)

FNAB 是目前鉴别良恶性甲状腺结节最准确、最可靠的评估方法。临床上常通过 Bethesda 分级对细针穿刺的细胞形态进行划分,判断其良恶性程度。

FNAB 适应症:超声提示恶性特点 (低回声、血流丰富、边界不清,微小钙化、无光晕、淋巴结异常)。

鉴别乳头状癌(PTC)与滤泡状癌(FTC):PTC 多实性或实性为主,低回声,边界不规则,血流丰富及微小钙化;FTC 多为等回声或高回声,具有厚而不规则光晕,无微小钙化。

另外<1 cm 结节不常规 FNAB,高危病史(家族史,放射史、甲状腺手术史)除外。

基因学检测

随着基因学检测技术在甲状腺领域的发展,一些基因被证实与甲状腺癌的发生密切相关。在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会大会议暨第十届华夏内分泌大会上,上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授指出,目前超过 90% 的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。

1. TERT

TERT C228T 突变发生率在甲状腺 PTC 中为 11.3%,FTC 为 17.1%,低分化甲状腺癌 (PDTC) 为 43.2%,未分化甲状腺癌(ATC)为 40.1%。发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

2. BRAF

甲状腺 PTC 中,BRAF V600E 突变的发生率为 15%-80%。BRAF V600E 突变阳性的患者,复发率和死亡率均高于阴性患者。

3. RAS

HRAS 突变阳性恶性风险最高(92%),其次是 NRAS(74%),KRAS(64%)。

另外还有胚系 RET 突变、腺瘤样结节相关基因突变等。部分基因检测敏感性和特异性都较高,为甲状腺癌的诊断提供了更多方法和有利手段。

小结

甲状腺结节的良恶性鉴别,需要在临床工作中结合患者的高危因素、临床表现、辅助检查结果如 B 超、血清学检查、FNAB、基因检测等作出判断。提高诊断的效率,为下一步的治疗提供可靠依据。

参考文献:

[1]Cooper DS.et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[2] 中华医学会内分泌学分会,等. 中华内分泌代谢杂志,2012,28(10):779-797.

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[4]Gharib H,Papini E,Paschke R,et al.Endocr  Pract,2010,16(suppll):143.

[5] 甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识 (2017 版)[J]. 中国肿瘤临床,2018,45(01):7-13.

[6] 高明, 葛明华, 嵇庆海, 等. 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识 (2016 版)[J]. 中国肿瘤临床,2016,43(10):405-411.

编辑: 董玥廷

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