血糖升高疼痛反而减轻:小心漏诊这种糖尿病周围神经病

2018-09-27 16:06 来源:丁香园 作者:郝俊海
字体大小
- | +

糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,常见的慢性并发症包括糖尿病周围神经病、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。血糖控制不佳影响神经血供及葡萄糖利用障碍等,可出现周围神经病,多表现为远端对称性感觉和运动神经病变、自主神经病变。

但糖尿病患者发生周围神经病变,并非均由此因素引起。我们从一例病例说起。

病例简介

女性患者,20 岁,既往 1 型糖尿病病史 6 年,规律使用胰岛素降糖治疗,血糖控制一般。

2 月前,患者进食不洁食物后出现呕吐 2 日,均为胃内容物,停用胰岛素后呕吐不适加重,遂至我院就诊,查「随机血糖 25.56 mmol/L,β-羟丁酸 6.87 mmol/L,乳酸 2.58 mmol/L,CRP 20.5 mg/L,WBC 17.23×10^9/L」,诊断糖尿病酮症酸中毒,予补液、抗感染、降糖等治疗。

1 月前,患者无明显诱因出现四肢麻木,呈手套、袜套样感觉异常,并伴有双膝下方对称性针刺样痛。初起时程度可忍,多为间歇性痛,疼痛逐渐加重,至 10~15 天前疼痛感最强烈,逐渐演变为持续性、对称性烧灼样痛,夜间加重,程度剧烈,影响入睡。

无伴排汗障碍、胃肠功能紊乱、大小便异常。5 天前至我院门诊就诊,查肌电图提示「双下肢未见周围神经损害」,查骨密度未见异常。

专科查体:四肢肌肉无压痛,四肢肌力、肌张力正常,四肢腱反射减弱;病理征阴性;双下肢长袜套样痛觉过敏,双上肢感觉对称存在;双侧指鼻、跟膝胫试验、Romberg 征(-);颈无抵抗,脑膜刺激征阴性。

病情分析

1. 糖尿病周围神经病变?

患者为青少年女性,既往 1 型糖尿病病史 6 年,血糖控制一般,此次起病并非慢性进展,从病程及临床特点分析,不符合典型糖尿病周围神经病变。

2.  酮症酸中毒引起的神经损伤?

患者双下肢对称性麻木、疼痛症状并非酮症酸中毒当时出现,而出现在酮症酸中毒治疗后血糖控制平稳时,不符合酮症酸中毒引起的神经损伤。

3.  格林巴利综合征?

双下肢进行性感觉异常,需注意格林巴利综合征,但患者四肢肌力正常,完善腰椎穿刺术及复查肌电图,排除格林巴利综合征。

血糖升高疼痛反而改善

入院后予「3+1」方案胰岛素严格控制血糖,并予镇痛、营养神经、改善循环治疗,患者双下肢疼痛症状丝毫没有减轻。患者疼痛难忍,夜间难以入睡,治疗效果不明显。

住院第 5 日,患者症状仍不改善,甚至有所加重,肌力正常。当日午餐进食偏多,血糖水平偏高,餐前血糖达 10~12 mmol/L,睡前 15.6 mmol/L。家属第二日说患者昨晚疼痛症状比以前有所减轻。

难道血糖升高后疼痛反而改善?

再次翻阅检验检查结果,血常规、肝肾功能、电解质并无异常。

「小」检查说明「大」问题

主任查房,回顾患者病史,嘱复查糖化血红蛋白。患者 2 月前因酮症酸中毒入院时查糖化血红蛋白为 11.7%,本次入院复查结果提示糖化血红蛋白 7.4%。

2 月内糖化血红蛋白降低了 4.3!

主任查房后,诊断「治疗诱导性糖尿病周围神经病」,并嘱暂时适当放宽血糖控制目标。按照主任要求适度放宽血糖控制,并继续予营养神经等治疗 3 日后,患者的双下肢烧灼痛症状有所改善,表现为疼痛范围缩小,仅剩双侧两个足趾,夜间亦可入睡。

治疗诱导的糖尿病周围神经病

长期高血糖的患者在短期内快速降糖后,可诱发小纤维和自主神经急性病变,称为治疗诱导的糖尿病周围神经病(treatment-induced neuropathy of diabetes, TIND),也被称为胰岛素神经炎,是一种罕见的医源性糖尿病并发症。

临床上多表现为伴随 HbA1c 快速下降而出现的远端或弥漫性、对称性烧灼样痛,伴有感觉异常和痛觉过敏,同时可合并自主神经病变,表现为直立性低血压和晕厥。

统计显示,3 月内 HbA1c 降低 2~3,TIND 发生的风险约为 20%,而如果 HbA1c 降低超过 4%,则 TIND 发生的风险超过 80%。同时,HbA1c 降低幅度与 TIND 发生后疼痛范围有显著对应关系。

当然,TIND 的发生与 HbA1c 下降速度密切相关,但与治疗方式(胰岛素、口服药物、饮食控制)关系较小。

TIND 是糖尿病患者血糖快速下降导致的医源性、急性痛性周围神经病,目前无有效治疗手段,通常治疗效果不佳,「允许性高血糖」策略的治疗有效性并未得到临床研究的证实。

因此,临床上对于血糖控制较差的患者开始严格控制血糖治疗时,要考虑到 TIND 可能,避免短期内过快降低 HbA1c。

参考文献:

Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain. 2015 Jan;138(Pt 1):43-52.

编辑: 董玥廷

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论