糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，常见的慢性并发症包括糖尿病周围神经病、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。血糖控制不佳影响神经血供及葡萄糖利用障碍等，可出现周围神经病，多表现为远端对称性感觉和运动神经病变、自主神经病变。
但糖尿病患者发生周围神经病变，并非均由此因素引起。我们从一例病例说起。
病例简介
女性患者，20 岁，既往 1 型糖尿病病史 6 年，规律使用胰岛素降糖治疗，血糖控制一般。
2 月前，患者进食不洁食物后出现呕吐 2 日，均为胃内容物，停用胰岛素后呕吐不适加重，遂至我院就诊，查「随机血糖 25.56 mmol/L，β-羟丁酸 6.87 mmol/L，乳酸 2.58 mmol/L，CRP 20.5 mg/L，WBC 17.23×10^9/L」，诊断糖尿病酮症酸中毒，予补液、抗感染、降糖等治疗。
1 月前，患者无明显诱因出现四肢麻木，呈手套、袜套样感觉异常，并伴有双膝下方对称性针刺样痛。初起时程度可忍，多为间歇性痛，疼痛逐渐加重，至 10～15 天前疼痛感最强烈，逐渐演变为持续性、对称性烧灼样痛，夜间加重，程度剧烈，影响入睡。
无伴排汗障碍、胃肠功能紊乱、大小便异常。5 天前至我院门诊就诊，查肌电图提示「双下肢未见周围神经损害」，查骨密度未见异常。
专科查体：四肢肌肉无压痛，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射减弱；病理征阴性；双下肢长袜套样痛觉过敏，双上肢感觉对称存在；双侧指鼻、跟膝胫试验、Romberg 征（-）；颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。
病情分析
1. 糖尿病周围神经病变？
患者为青少年女性，既往 1 型糖尿病病史 6 年，血糖控制一般，此次起病并非慢性进展，从病程及临床特点分析，不符合典型糖尿病周围神经病变。
2. 酮症酸中毒引起的神经损伤？
患者双下肢对称性麻木、疼痛症状并非酮症酸中毒当时出现，而出现在酮症酸中毒治疗后血糖控制平稳时，不符合酮症酸中毒引起的神经损伤。
3. 格林巴利综合征？
双下肢进行性感觉异常，需注意格林巴利综合征，但患者四肢肌力正常，完善腰椎穿刺术及复查肌电图，排除格林巴利综合征。
血糖升高疼痛反而改善
入院后予「3+1」方案胰岛素严格控制血糖，并予镇痛、营养神经、改善循环治疗，患者双下肢疼痛症状丝毫没有减轻。患者疼痛难忍，夜间难以入睡，治疗效果不明显。
住院第 5 日，患者症状仍不改善，甚至有所加重，肌力正常。当日午餐进食偏多，血糖水平偏高，餐前血糖达 10～12 mmol/L，睡前 15.6 mmol/L。家属第二日说患者昨晚疼痛症状比以前有所减轻。
难道血糖升高后疼痛反而改善？
再次翻阅检验检查结果，血常规、肝肾功能、电解质并无异常。
「小」检查说明「大」问题
主任查房，回顾患者病史，嘱复查糖化血红蛋白。患者 2 月前因酮症酸中毒入院时查糖化血红蛋白为 11.7%，本次入院复查结果提示糖化血红蛋白 7.4%。
2 月内糖化血红蛋白降低了 4.3！
主任查房后，诊断「治疗诱导性糖尿病周围神经病」，并嘱暂时适当放宽血糖控制目标。按照主任要求适度放宽血糖控制，并继续予营养神经等治疗 3 日后，患者的双下肢烧灼痛症状有所改善，表现为疼痛范围缩小，仅剩双侧两个足趾，夜间亦可入睡。
治疗诱导的糖尿病周围神经病
长期高血糖的患者在短期内快速降糖后，可诱发小纤维和自主神经急性病变，称为治疗诱导的糖尿病周围神经病（treatment-induced neuropathy of diabetes, TIND），也被称为胰岛素神经炎，是一种罕见的医源性糖尿病并发症。
临床上多表现为伴随 HbA1c 快速下降而出现的远端或弥漫性、对称性烧灼样痛，伴有感觉异常和痛觉过敏，同时可合并自主神经病变，表现为直立性低血压和晕厥。
统计显示，3 月内 HbA1c 降低 2～3，TIND 发生的风险约为 20%，而如果 HbA1c 降低超过 4%，则 TIND 发生的风险超过 80%。同时，HbA1c 降低幅度与 TIND 发生后疼痛范围有显著对应关系。
当然，TIND 的发生与 HbA1c 下降速度密切相关，但与治疗方式（胰岛素、口服药物、饮食控制）关系较小。
TIND 是糖尿病患者血糖快速下降导致的医源性、急性痛性周围神经病，目前无有效治疗手段，通常治疗效果不佳，「允许性高血糖」策略的治疗有效性并未得到临床研究的证实。
因此，临床上对于血糖控制较差的患者开始严格控制血糖治疗时，要考虑到 TIND 可能，避免短期内过快降低 HbA1c。
参考文献：
Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain. 2015 Jan;138(Pt 1):43-52.
