过敏性休克:次选甲强龙还是地塞米松?

2019-12-24 15:50 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间公众号
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严重过敏反应可随时危及患者生命,而过敏性休克一旦发生,如不迅速抢救,则可导致患者死亡。

过敏性休克的关键是「争分夺秒,快速有效」。

所以首选肾上腺素,其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。

氢可地米甲强龙,仁者见仁智者见智

站友留言:糖皮质激素因为起效慢,所以在过敏性休克中是次选药物。但是, 胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用:氢化可的松 200 ~ 400 mg 或者地塞米松 10 ~ 20 mg 静脉滴注。

为什么不推荐甲强龙呢?

观点一:糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用,具有较强的抗炎抗变态反应,还能扩张支气管。但如何选择?总结如下:

①氢化可的松属内源性激素,在体内不需要转化,短效弱效,使用剂量大,2012 SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

②甲强龙属外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,中效弱效,但主要分布于肺部,ARDS 时推荐使用,可减少肺间质水肿,防止肺纤维化。

③地塞米松亦属于外源性激素,长效中效,与糖皮质激素受体结合力强于其他两个,抗炎强,作用时间长,关键在于在皮肤小血管分布浓度高,分布体积大,组织穿透力强,可有效减少渗出,缓解皮肤充血症状,对过敏性休克尤为适用。

观点二:地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药,药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推,也是为抢救病人赢得时间。

但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注,且不在抢救车内备用,所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题,但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

观点三:选用地塞米松或者是选用甲强龙,根据二者的作用起效时间来看,还是应首选甲强龙,毕竟起效时间快。而临床上,大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松,只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

观点归纳:氢考还是地米,看侧重点:氢考起效快维持时间短,地米正好相反。为起效快,自然是氢考,但是过敏,有部分人会有二次发作,就此方面讲,地米的长效也是可圈可点。

甲强龙,哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗,还需补液,抗组胺等,仁者见仁智者见智。

正确应用肾上腺素是关键

站友留言:过敏见得很多,过敏性休克见得不多。胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用肾上腺素:0.1% 的肾上腺素 3 ~ 5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用?

1. 过敏性休克  早期给予肾上腺素

2010《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》:在对过敏反应的患者进行基础生命支持时,应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。

2015《AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》:对于危及生命的过敏反应,应给予肾上腺素。

更新后的指南设定了第 2 剂肾上腺素的使用时间:在若对第 1 剂无反应,而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下,给予第 2 剂肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。

2. 严重过敏反应  首选肌内注射    

在大多数严重过敏反应情况下,肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重,肌内注射没有使症状缓解,可以考虑静脉途径给药。

站友分析:按照休克的血流动力学变化,皮下供血肯定是不足的,皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉(稀释后小剂量缓慢推注,或者放大液体点滴)。只要不是复苏,严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释 10 倍,或者放到液体中静脉点滴。

3. 肾上腺素是把双刃剑  指征掌握要正确

一旦决定给予肾上腺素,无论是肌内注射还是静脉注射,均要充分考虑给药的风险。不恰当的应用,包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应,尤其是过敏性休克的常见错误。

当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时,可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT,甚至 VF 而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时,可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此,在抢救重症过敏反应,尤其是过敏性休克时,肾上腺素是一把双刃剑。

4. 肌注、静脉有区别:剂量、浓度要搞清  

肌注:为 1:1000(即 1 mg/mL),一次性肌注量为 0.2 ~ 0.5 mg,也就是 0.2~0.5 mL。

静脉:为 1:10000(即 0.1 mg/mL),对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05 ~ 0.1 mg 肾上腺素(1:10000)静注。

即每次用 0.5 ~ 1 mg 加生理盐水稀释到 10 mL,缓慢静注 5 分钟以上。这有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。另外,指南还提供了一种 0.1 ~ 0.5 mcg(微克)/min/kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。

提醒:切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。

过敏性休克抢救流程

第 1 步:切断过敏原  

(1)经皮肤接触摄入:常见的有昆虫叮咬,如蜜蜂、黄蜂等。

(2)经呼吸接触摄入:常见的有吸入花粉过敏等。

(3)经消化道接触摄入:对于过敏体质的患者,进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生(儿童期)等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克,就需要留置胃管了,必要时洗胃。

(4)经静脉摄入:药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因,尤其是注射途径给药,口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等。

提醒:了解过敏反应发生的时间窗,有助于判断过敏原:大多数接受药物注射或昆虫叮咬在 5 ~ 15 min 即可出现症状。严重者可在 5 min 之内发作,往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ~ 60 min 发病。

第 2 步:保证呼吸道通畅

给予 4 ~ 5 L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。

第 3 步:肾上腺素来帮助

由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

第 4 步:建立静脉通路补液

为方便抢救,务必尽快建立静脉输液通路,静推地塞米松 5 ~ 10 mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ~ 400 mg 或甲泼尼龙 80 ~ 120 mg 缓慢静滴。

当收缩压降至 80 mmHg 以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1 ~ 2 mg 去甲肾上腺素加入 100 mL 液体中,以 4 ~ 10 μg/min 的速度滴入。或给予间羟胺 10 ~ 40 mg 加入 100 mL 液体中缓慢滴注。

根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5 ~ 20 mcg/kg/min)。

过敏时由于组胺释放,导致血管通透性增加,大量血浆渗出血管外,导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第 5 步:辅助用药

组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首,因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪 25 ~ 50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10 ~ 20 mL 抗过敏治疗。

提醒:10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% ~ 25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5 mL,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

抢救生命务必争分夺秒,如果人手足够的话,几个步骤可以同时。

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编辑: 黄建琴

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