血压高?小心漏诊这 8 类内分泌疾病

2018-09-10 16:23 来源:丁香园 作者:黄小医
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与原发性高血压不同,内分泌疾病引起的高血压在诊断明确后,采取针对内分泌功能异常的病因治疗,是可能被「治愈」的。与肾性继发性高血压相比,内分泌疾病引起的高血压因早期症状隐匿,病人难以主动就诊;且临床表现多种多样,诊断不易,因此误诊,漏诊率高。

原发性醛固酮增多症(Primary aldosteronism)

简称原醛症,是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多引起水、钠潴留及体液容量扩增继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)所致一种综合征。近年发现高血压人群中原醛症的患病率达 5~20%。

1. 临床表现

高血压是原醛症最早出现的症状,表现为中等程度增高,舒张压升高为主,降压药物疗效较差。约 25~50% 患者因低钾血症而出现肌无力及周期性瘫痪,肢端麻木,手足搐搦等神经肌肉功能障碍表现。

其中麻痹多累及下肢,严重时四肢均受累,甚而出现呼吸、吞咽困难。肾脏浓缩功能减退,可导致多尿,尤其夜尿增多,且容易并发尿路感染。出现独立于血压水平心血管系统的损害,最常表现为阵发性室上性心动过速,严重者可出现房颤。另因缺钾导致胰岛素释放减少,作用减弱而出现糖耐量减低。

2. 原醛症诊断三步骤

(1)确定原醛的筛选对象

美国内分泌协会的临床指南建议对下列患者应考虑进行原醛的筛查:

持续性血压>160/100 mmHg,难治性高血压(联合 3 种降压药物,其中包括利尿剂,血压仍>140/90 mmHg;

联合使用 4 种及以上降压药,血压>140/90 mmHg);

高血压合并自发性或利尿剂所致的低血钾;高血压合并肾上腺意外瘤;

早发性高血压家族史或早发(<40 岁)脑血管意外家属史的高血压患者;

原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属;

高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

筛查手段主要是醛固酮肾素比值 (ARR),结果在 20~40 ng/dl:ng/(ml.h),需进行下一步确诊试验。

(2)原醛症确诊试验

包括生理盐水 (钠负荷))实验,其敏感性和特异性分别达到 95.4% 及 93.9%。开博通实验:操作简单、安全性较高,但存在一定的假阴性。氟氢可的松抑制试验。

(3)确定原醛症的分型诊断

肾上腺 B 超简单易行,对直径>1.3 cm 的瘤体可检出,但小腺瘤和特发性增生难以鉴别。

肾上腺薄层 CT 可检出直径<5 mm 的肿瘤,特异性较高 MRI 高,但敏感性较 MRI 低。

分侧肾上腺静脉取血(AVS)是分型诊断的金标准,尤其是拟手术治疗者建议行 AVS。其他辅助检查包括体位试验,同位素扫描,18 羟-皮质醇,DXM 抑制试验,18-羟和 18-氧皮质醇 CYP118B1/CYP11B2 嵌合基因检测等。

库欣综合征 (Cushing syndrome)

库欣综合征又称皮质醇增多症是各种原因引起肾上腺分泌过多的糖皮质激素(以皮质醇为主),伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多为表现的病症。

库欣综合征可以分为依赖 ACTH 的库欣综合征(80%)及不依赖 ACTH 的库欣综合征(20%)两大类,后者中大部分为肾上腺皮质腺瘤引起。约占内分泌高血压的 10% 左右。

1. 临床表现

库欣综合征患者因体内高水平皮质醇,造成体内碳水化合物、脂肪、蛋白等物质代谢异常,从而表现出包括「满月脸」、「水牛背」、「面部痤疮」、「向心性肥胖」等其特有的库欣外貌。

高血压表现为轻度至中度高血压,较少出现收缩压 200 mgHg 以上的重度高血压,同时盐代谢异常造成低血钾及高尿钾,轻度碱中毒。

2. 诊断步骤

(1)库欣综合征的筛查和诊断实验

血浆皮质醇、24 小时尿游离皮质醇(UFC)、24 小时尿 17-羟皮质类固醇(17-OHCS)观察皮质醇昼夜节律初步筛查库欣综合征。小剂量地塞米松抑制试验观察下丘脑-垂体-肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制用于确诊库欣综合征。

(2)库欣综合征的病因和分型

血 ACTH 水平测定用于判断是否 ACTH 依赖(增高或仍处于正常范围内提示为 ACTH 依赖型,如果明显降低提示为非 ACTH 依赖型)。继而采用大剂量地塞米松抑制试验用于鉴别 ACTH 依赖的病因。另影像学检查包括肾上腺薄层 CT、垂体 MRI, 胸腹部 CT 用于定位诊断。

嗜铬细胞瘤 (Pheochromocytoma)

嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织,持续或间断地释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的疾病。本病以 20~50 岁最多见,约占内分泌高血压的 0.02%。

1. 临床表现

其高血压临床表现为错综复杂难治性高血压,呈阵发性、持续性或高、低血压交替发作,常在饥饿、创伤、麻醉或在用力、深压上腹部、排尿时发作。

发作时血压可达 200~300/130~180 mmHg, 持续数秒-数分钟-数小时-数天不等,伴心慌、头痛、出汗。可引起心血管系统严重并发症及糖、脂、电解质代谢紊乱。同时可伴有胃肠蠕动及张力减弱、肾功能减退、血液系统的改变的等多系统的相关症状。

2. 诊断方法

持续性高血压型尿儿茶酚、血浆儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)及甲氧肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)皆升高,常在正常高限的 2 倍以上,其中 MN、NMN 的敏感性和特异性最高。

阵发者平时儿茶酚胺可不升高,而在发作后才高于正常,故需测定发作后血或尿儿茶酚胺。

影像学定位诊断:B 型超声做肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查对直径 1 cm 以上的肾上腺肿瘤,阳性率较高。CT 扫描对 90% 以上的肿瘤可准确定位,MRI 相比 CT 更能显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征,有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质瘤,可用于孕妇。

另外还有 131I(MIBG);奥曲肽(生长抑素)显像;18F-DA, 其他内分泌腺肿瘤的筛查诊断手段。

肢端肥大症(Acromegaly)

由于垂体肿瘤分泌大量生长激素(GH)导致血压升高,此类患者多伴有手、足明显大于常人、面容变丑陋、鼻唇增粗肥大等症状。

根据高血压伴有肢端肥大症临床表现的患者,可行 24 小时 GH 水平测定,TRH、LHRH 兴奋试验,下丘脑垂体区 CT、MRI 用于定位诊断。

甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)

过量的甲状腺激素,导致机体对儿茶酚胺的敏感性增加、代谢活性增强,而引起患者血压升高。患者通常还伴有心动过速、心输出量高、脉压差增大、外周血管阻力降低等循环系统症状。

确诊试验包括:甲状腺激素水平、促甲状腺激素水平的测定及甲状腺超声等。

甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)

甲减导致血压升高的机制包括全身血管阻力增加和细胞外容积扩张。 甲减患者的脉搏缓慢、心输出量减少、舒张期血压明显升高。确诊试验包括与甲亢类似。

睡眠呼吸暂停综合征(Sleep apnea syndrome)

由于呼吸受阻、氧供困难而导致体内交感神经兴奋性增高所致高血压,这种患者往往有夜间打鼾、甚至呼吸暂停、大多数体型肥胖,很多会合并糖尿病、脂肪肝。确诊需行睡眠监测。

其他

如高去氧皮质血症、继发性醛固酮综合征、甲状旁腺功能亢进等内分泌相关疾病可引起血压升高。

感谢审稿专家:江西省中医院内分泌科李征锋副主任医师

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编辑: 董玥廷

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