血糖居高不下或忽高忽低:3 大治疗策略

2018-08-29 10:50 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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降糖治疗,是 2 型糖尿病(T2DM)患者综合管理的重要部分。内分泌医师查房或接诊,翻看患者的血糖谱是必做功课。血糖高,控制好饮食、运动,或者加点降糖药,血糖低,与之相反。这样的降糖,未免过于简单粗暴。

面对降糖过程中的高血糖或者血糖波动,需仔细探求其发生原因,可能存在的病理生理机制,再根据药物特性制定相应的治疗策略,使患者获益最大化。

总的来说,空腹血糖(FPG)高、餐后血糖(PPG)高和血糖波动(GV)是降糖治疗核心且棘手的问题。若 KO 掉它们,必能交出一份漂亮的血糖谱。

空腹血糖(FPG)高

1. 病理生理基础:

正常人的胰岛素分泌分为基础胰岛素和餐时胰岛素分泌两种模式。基础胰岛素分泌使夜间组织对葡萄糖的需求得到满足,维持 FPG 的稳态。其微小变化即可引起肝脏内源性葡萄糖,即肝糖的产生异常,而肝糖是 FPG 的主要来源。

T2DM 患者存在胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷,伴有胰岛素抵抗,故基础胰岛素分泌受累,同时 T2DM 患者胰岛α细胞分泌功能紊乱,空腹胰高血糖素水平较正常人升高。故 T2DM 患者 FPG 升高,即所谓「黎明现象」。

2. 可能原因:

①胰岛α和β细胞功能障碍,胰岛素抵抗严重;②夜间低血糖,引起血糖反跳,即 Somogyi 效应;③晚餐后至睡前进食;④使用拮抗胰岛素的药物如糖皮质激素。

3. 治疗策略:

①胰岛素泵治疗,夜间至清晨基础率需求量较高;

②起始基础胰岛素;

③无禁忌症时使用增强胰岛素敏感性、降低 FPG 能力较强的药物,如二甲双胍、吡格列酮、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂等,其中二甲双胍可逐渐滴定至最佳有效剂量 2000 mg/d;

④使用胰岛α、β细胞双调节的药物如二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂,与胰岛素或磺脲类联用谨防低血糖;

⑤监测凌晨 2:00~3:00 血糖,判断有无 Somogyi 效应;

⑥询问患者睡前是否加餐;

⑦仔细询问是否有糖皮质激素用药史。

4. 临床意义:

Riddle 研究显示,对于口服药物控制血糖不佳(HbA1c>7%)的患者,FPG 对各个高血糖水平的贡献度都非常比较高(76~80%)。LANMET 研究表明,FPG 与 HbA1c 水平密切相关,如起始基础胰岛素,其可通过「水落船低」效应促进 HbA1c 的达标控制。

FPG 是整体血糖控制的基础,也是降低慢性并发症风险和切断胰岛β细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点。

餐后血糖(PPG)高

1. 病理生理基础:

与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织胰岛素敏感性、餐后肝糖输出 持续下降有关。胰高血糖素分泌在进餐后不受抑制,T2DM 患者餐后的胰高血糖素水平较正常人升高。

2. 可能原因:

①第一时相胰岛素分泌缺陷(通常以早期胰岛素分泌指数,即糖负荷后 30 mi n 胰岛素和葡萄糖净增值的比值评估),胰岛素抵抗;②餐后的胰高血糖素水平较高;③饮食、运动影响。

3. 治疗策略:

①使用恢复可第一时相的胰岛素促泌剂,包括格列奈类和磺脲类,后者也有胰岛素增敏作用。其中短效磺脲类如格列吡嗪、格列喹酮以控制 PPG 为主,如同时伴有 FPG 高则选择格列美脲、格列齐特缓释片等中长效磺脲类,均宜从小剂量起始。治疗时需防范低血糖和体重增加;

②PPG 较高但下一餐餐前血糖下降明显者,可使用α-糖苷酶抑制剂,其「削峰填谷」的作用人尽皆知。如餐前血糖无明显下降也能使用,以降低 PPG。在 MARCH 研究中,阿卡波糖使 T2DM 患者在血糖、体重、血脂获益的剂量是 100 mg/次,每日 3 次,临床上可酌情逐渐滴定至此剂量;

③使用 DPP-4 抑制剂,该药中度降低 PPG;

④选择短效人胰岛素或速效胰岛素类似物;⑤明确有无饮食、运动因素影响。

4. 临床意义:

控制 PPG 有助 HbA1c 达标,减少血糖波动,改善多种心血管疾病危险因素,如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。

血糖波动(GV)

1. 病理生理基础:

GV 指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态,包括日间 GV、日内 GV 和 HbA1c 变异性。

在胰腺和肝脏的调节下,正常人 FPG 和 PPG 波动幅度很小,血糖常于进餐后 30-60 分钟达高峰,2-3 小时内回到餐前水平。日内血糖波动幅度在 2-3 mmol/L,频率为 5 次/天。

T2DM 患者因胰岛素分泌和敏感性的缺陷,以及肝糖输出的整体增加,这种血糖的稳态特性随时间下降,进而出现包括餐后急性高血糖在内的整体血糖水平升高,日内及日间血糖波动幅度明显增达,日内波动可达 6 mmol/L。

2. 可能原因:

①胰岛β细胞功能差:糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭,导致体内胰岛素水平不足,血糖调节能力低下,导致血糖容易波动。并且β细胞功能越差,血糖波动幅度越大;

②降糖药物:降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一;

③饮食、运动不规律:饮食的「质」和「量」,运动的强度和时间均可影响血糖;

④病程及年龄:长病程和高龄的 T2DM 患者,血糖波动较大;

⑤其他:治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染等。

3. 治疗策略:

①利用自我血糖监测评估血糖波动;

②设立合适的控糖目标。有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症,或有严重合并症的 T2DM 患者控制目标可相对宽松(如 HbA1c<8.0%);

③规律饮食、运动,必要时可少量多餐。还需排查是否合并引起血糖异常的疾病(甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、感染、睡眠障碍等);

④选择可改善 GV 的降糖药物,消除餐后高血糖和低血糖两个引起 GV 的重要因素。α-糖苷酶抑制剂、选用胰岛素尽量使用胰岛素类似物等均助力改善 GV。

4. 临床意义:改善 GV 促进 HbA1c 达标,降低糖尿病并发症的发生风险。

参考文献

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编辑: 董玥廷

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