左甲状腺素钠:临床应用核心 6 问答

2018-08-08 14:42 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:张崇
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左甲状腺素钠片(L-T4)是常用的补充甲状腺激素的药物,用于多种甲状腺疾病的治疗。左甲状腺素钠片的使用看似简单,但有很多注意事项易被临床忽视。

哪些患者需要 L-T4 替代治疗?

1. 临床甲减患者

2. 重度亚临床甲减患者(TSH ≥ 10mIU/L)

3. 轻度亚临床甲减伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病, 应予 L-T4 治疗(TSH<10 mIU/L)

4. 其他:甲状腺切除术后预防复发、与抗甲状腺药物合用作为甲亢的辅助治疗以及甲状腺抑制试验。

L-T4 每天服用几次?

L-T4 治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组织转换为活性代谢产物 T3。

L-T4 片剂的胃肠道吸收率可达到 70% ~ 80%,半衰期约 7 天,每日 1 次给药便可以获得稳定的血清 T4 和 T3 水平。

然而,如果剂量大,不良反应明显,可以分多次服用。可不必用拘泥于每天 1 次。

L-T4 什么时候服用最好?

L-T4 在空肠与回肠被吸收,但胃内的酸性状态对其吸收至关重要。因此,服用 L-T4 与其他药物和食物的间隔应在 4 小时以上。

吸收最好到最差排序是早餐前 60 分钟> 睡前> 早餐前 30 分钟> 餐时。因此,L-T4 服药方法是每日晨起空腹服药 1 次。

考虑用药的依从性,如果不能在早餐前 1 小时用药,也可以在睡前服用。然而,L-T4 的吸收达峰时间为服药后 5~6 小时,部分患者睡前服用可能会影响睡眠,此种情况建议早餐前 30 分钟服用。

L-T4 的剂量如何确定?

总体来说,L-T4 的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化。具体如下:

1. 成年甲减患者的 L-T4 替代剂量为每日 50~200 μg,平均每日 125 μg;也可按体重计算,每日 1.6~1.8 μg/kg;

2. 儿童需要较高的剂量,约每日 2 μg/kg;

3. 老年患者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重 1 μg/kg;

4. 妊娠时剂量需增加 30%~50%;

5. 甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2 μg,以抑制 TSH 到防止肿瘤复发需要的水平。               

考虑患者的年龄和疾病状态,<50 岁且既往无心脏病史,可以尽快达到完全替代剂量;>50 岁,服用 L-T4 前要常规检查心脏功能状态,一般从每日 25~50 μg 开始,每天 1 次口服,每 1~2 周复查,每次增加 25 μg, 直至达到治疗目标;患缺血性心脏病起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。

L-T4 的剂量如何调整?

重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要 4 ~ 6 周的时间,因此,L-T4 治疗初期,每间隔 4 ~6 周测定血清 TSH 及 FT4。

根据 TSH 及 FT4 水平调整 L-T4 剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每 6~12 个月复查 1 次上述指标。

需要注意的是,在许多非甲状腺疾病的情况下,TSH 的水平也会出现异常。急性疾病会导致血清 TSH 受抑,重危患者,尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者,TSH 水平可低于 0. 1 mIU/ L 且 FT4 低于正常。

在妊娠早期,由于 HCG 对甲状腺的刺激作用,血清 TSH 会明显下降,在妊娠中期 TSH 恢复到正常水平。皮下注射奥曲肽可能抑制 TSH 的分泌,但这并不会导致永久性中枢性甲减。而口服贝沙罗汀几乎均可导致永久性中枢性甲减。

神经性厌食症的患者 TSH、FT4 的水平均可降低,类似于患有严重疾病的患者和中枢性甲减患者。无功能垂体瘤患者,由于分泌无生物活性的 TSH 异构体, TSH 会轻度的升高,但通常不会高于 6 或 7 mIU/ L。甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及 TSH 均升高。

妊娠期甲减的 L-T4 用量

妊娠期 TSH 控制目标为:早期 TSH 0.1 ~2.5 mIU/ L;中期 TSH 0.2 ~3.0 mIU/ L;晚期 TSH 0.3 ~3.0 mIU/ L。

但目前的研究认为,由于妊娠期参考范围受检测试剂、检测方法、人种等多种因素的影响,各地应该制定自己特异性参考值。无特定参考值情况下,可以 4 mIU/ L 作为上限参考。

L-T4 起始剂量选择:TSH> 妊娠特异参考值上限, 每天 50 μg;TSH>8.0mIU/L, 每天 75 μg;TSH>10mIU/L, 每天 100 μg 。

血清 TSH 和 FT4/TT4 在妊娠前半期每 4 周监测一次,TSH 平稳后可以延长至每 6 周一次。L-T4 剂量应根据 TSH 水平变化调整。

作者:张崇 襄阳市第一人民医院

参考文献:

1. 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(2):167-179.

2. 中华医学会内分泌学分会& 中华医学会围产医学分会,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2012:28(5),354-371

3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum(P360-361)

编辑: 董玥廷

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