左甲状腺素钠片（L-T4）是常用的补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项易被临床忽视。
哪些患者需要 L-T4 替代治疗？
1. 临床甲减患者
2. 重度亚临床甲减患者（TSH ≥ 10mIU/L）
3. 轻度亚临床甲减伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病, 应予 L-T4 治疗（TSH<10 mIU/L）
4. 其他：甲状腺切除术后预防复发、与抗甲状腺药物合用作为甲亢的辅助治疗以及甲状腺抑制试验。
L-T4 每天服用几次？
L-T4 治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素（T4）在外周组织转换为活性代谢产物 T3。
L-T4 片剂的胃肠道吸收率可达到 70% ～ 80%，半衰期约 7 天，每日 1 次给药便可以获得稳定的血清 T4 和 T3 水平。
然而，如果剂量大，不良反应明显，可以分多次服用。可不必用拘泥于每天 1 次。
L-T4 什么时候服用最好？
L-T4 在空肠与回肠被吸收，但胃内的酸性状态对其吸收至关重要。因此，服用 L-T4 与其他药物和食物的间隔应在 4 小时以上。
吸收最好到最差排序是早餐前 60 分钟> 睡前> 早餐前 30 分钟> 餐时。因此，L-T4 服药方法是每日晨起空腹服药 1 次。
考虑用药的依从性，如果不能在早餐前 1 小时用药，也可以在睡前服用。然而，L-T4 的吸收达峰时间为服药后 5～6 小时，部分患者睡前服用可能会影响睡眠，此种情况建议早餐前 30 分钟服用。
L-T4 的剂量如何确定？
总体来说，L-T4 的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。具体如下：
1. 成年甲减患者的 L-T4 替代剂量为每日 50～200 μg，平均每日 125 μg；也可按体重计算，每日 1.6～1.8 μg/kg；
2. 儿童需要较高的剂量，约每日 2 μg/kg；
3. 老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重 1 μg/kg；
4. 妊娠时剂量需增加 30%～50%；
5. 甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2 μg，以抑制 TSH 到防止肿瘤复发需要的水平。
考虑患者的年龄和疾病状态，<50 岁且既往无心脏病史，可以尽快达到完全替代剂量；>50 岁，服用 L-T4 前要常规检查心脏功能状态，一般从每日 25～50 μg 开始，每天 1 次口服，每 1～2 周复查，每次增加 25 μg, 直至达到治疗目标；患缺血性心脏病起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
L-T4 的剂量如何调整？
重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要 4 ～ 6 周的时间，因此，L-T4 治疗初期，每间隔 4 ～6 周测定血清 TSH 及 FT4。
根据 TSH 及 FT4 水平调整 L-T4 剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每 6～12 个月复查 1 次上述指标。
需要注意的是，在许多非甲状腺疾病的情况下，TSH 的水平也会出现异常。急性疾病会导致血清 TSH 受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH 水平可低于 0. 1 mIU/ L 且 FT4 低于正常。
在妊娠早期，由于 HCG 对甲状腺的刺激作用，血清 TSH 会明显下降，在妊娠中期 TSH 恢复到正常水平。皮下注射奥曲肽可能抑制 TSH 的分泌，但这并不会导致永久性中枢性甲减。而口服贝沙罗汀几乎均可导致永久性中枢性甲减。
神经性厌食症的患者 TSH、FT4 的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和中枢性甲减患者。无功能垂体瘤患者，由于分泌无生物活性的 TSH 异构体， TSH 会轻度的升高，但通常不会高于 6 或 7 mIU/ L。甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及 TSH 均升高。
妊娠期甲减的 L-T4 用量
妊娠期 TSH 控制目标为：早期 TSH 0.1 ～2.5 mIU/ L；中期 TSH 0.2 ～3.0 mIU/ L；晚期 TSH 0.3 ～3.0 mIU/ L。
但目前的研究认为，由于妊娠期参考范围受检测试剂、检测方法、人种等多种因素的影响，各地应该制定自己特异性参考值。无特定参考值情况下，可以 4 mIU/ L 作为上限参考。
L-T4 起始剂量选择：TSH> 妊娠特异参考值上限, 每天 50 μg；TSH>8.0mIU/L, 每天 75 μg；TSH>10mIU/L, 每天 100 μg 。
血清 TSH 和 FT4/TT4 在妊娠前半期每 4 周监测一次，TSH 平稳后可以延长至每 6 周一次。L-T4 剂量应根据 TSH 水平变化调整。
作者：张崇 襄阳市第一人民医院
参考文献：
1. 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(2):167-179.
2. 中华医学会内分泌学分会& 中华医学会围产医学分会，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2012:28(5),354-371
3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum（P360-361）
