第一部分 指南建议
1. 每年评估糖尿病患者是否存在外周动脉病（peripheral artery disease，PAD）；至少包括：病史询问和足部动脉触诊。
2. 对于出现糖尿病足溃疡患者 PAD 的评估包括：踝或足背动脉多普勒动脉波形；踝部收缩压和踝肱指数（ankle brachial index，ABI）。
3. 推荐采用床旁无创检查排除 PAD。没有任何一种单独的检查是最好的。ABI 是诊断 PAD 有效的手段，<0.9 为异常。ABI 0.9-1.3、趾肱指数（toe brachial index，TBI）≥ 0.75、足背动脉三相动脉波形存在通常可以排除 PAD。
4. 对于合并 PAD 的糖尿病足溃疡患者来讲，没有特异的症状或体征能可靠的预测溃疡愈合与否。不过如下一些简单的床旁检查能预示溃疡愈合的可能性。如下情况存在（任一）说明患者愈合的概率至少会增加 25%：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg、趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）≥ 25 mmHg。
5. 如下情况的糖尿病足溃疡患者需要考虑急诊血管影像学检查和血管再通治疗：趾动脉压＜30 mmHg 或 TcPO2＜25 mmHg。
6. 如果经过正规治疗 6 周足溃疡仍未愈合，无论床旁检查如何，建议所有患者考虑血管影像学检查和血管再通治疗。
7. 糖尿病微血管病变不是导致糖尿病足溃疡创面不愈合的原因。
8. 对于不愈合的溃疡，只要踝部动脉压＜50 mmHg 或 ABI＜0.5，建议考虑急诊血管影像学检查和血管再通治疗。
9. 若考虑血管再通治疗时，彩色多普勒超声，CT 血管成像，MR 血管成像或动脉内数字减影血管造影检查都可以用来评估血管的解剖信息。进行影像学检查时，需要评估整个下肢的血管情况，膝关节以下和足部动脉情况需要详细报告。
10. 血管再通治疗的目的为至少恢复一支血管的血流，最好是恢复供应创面区域的动脉；再通治疗后需要至少达到如下目标：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg，趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或 TcPO2 ≥ 25 mmHg。
11. 治疗糖尿病足溃疡的中心需要有足够的诊治 PAD 的经验或能够快速的转诊到有经验的中心；且能同时实施血管内介入和血管旁路手术。
12. 目前没有证据说明哪一种血管再通技术更好，建议有多学科团队结合患者的具体情况选择血管再通的方式，如 PAD 病变分布，自体静脉的情况，患者的合并症和当地医师的诊治水平。
13. 存在 PAD 征象和足部感染的患者有很高的概率出现大截肢（踝关节以上的截肢）和急诊处置的可能性。
14. 从患者的角度考虑，若血管再通治疗成功概率较低，不建议行血管再通治疗。
15. 所有合并缺血性足溃疡的糖尿病患者均需要积极的心血管危险因素管理，包括：戒烟、控制血压，他汀类药物、小剂量阿司匹林或氯吡格雷。
第二部分 指南精读
1. 什么是外周动脉病？
答：不同文献中对外周动脉病（peripheral artery disease，PAD）的定义不同，本指南的 PAD 是指：腹股沟韧带以下区域任何动脉粥样硬化性动脉闭塞导致的下肢血流减少的情况。
对于糖尿病足溃疡的患者来讲，PAD 和预后不良相关，如：足溃疡愈合缓慢或不愈合，下肢截肢，心血管事件和过早死亡。
对于糖尿病患者来讲，即使存在 PAD，症状往往不典型，如缺乏间隙性跛行，静息痛；另外一方面，足溃疡的患者往往同时存在动脉钙化，足部感染，水肿和周围神经病。这些因素均导致 PAD 诊断比没有糖尿病的患者更具有挑战性。
2. 哪些糖尿病患者应该怀疑存在 PAD？
答：除了足背动脉消失以外，患者出现如下情况时需要警惕 PAD：下肢温度下降，腹股沟区血管杂音，静脉充盈时间延长。
3. 何为踝肱指数（anke-brachial index，ABI）？如何进行该项检查？
答：ABI 是指休息状态下踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值。
测量前需要嘱患者休息 15-30 分钟。测量踝部血压时，将袖带置于踝关节上方，使用探头测量足背动脉或胫后动脉血压（下图）。踝部会测得两个血压值：足背动脉和胫后动脉的收缩压，计算 ABI 时使用两个血压值的最高值除以肱动脉血压得到最终的 ABI 结果。
（ABI 的测定，图片自：UpToDate Graphic 76440 Version 2.0）
3. 如何解读 ABI 结果？
答：对于没有周围神经病变的患者，对于无 PAD 症状的糖尿病患者，ABI＜0.9 是筛查 PAD 的临床有用的诊断切点（95% 敏感度和 100% 的特异度）。
ABI 介于 0.4-0.9 之间说明患者存在一定程度的动脉狭窄，常合并间歇性跛行。ABI＜0.4 提示患者存在多支血管病变，可导致不愈合的溃疡，缺血性疼痛和足部坏疽。
ABI 在 0.9-1.3 之间可基本排除 PAD。
而对于合并周围神经病变的患者，由于周围神经病变对导致下肢动脉中层钙化（Mönckeberg sclerosis）从而导致 ABI 测值升高。
ABI ≥ 1.3 同样和心血管风险增加有关，NHANES 研究显示美国＞40 岁以上成人有 1.4%ABI＞1.4，其中 20% 的存在 PAD。对于此类患者，筛查 PAD 更好的办法是是测量趾动脉压，计算趾肱指数（toe-brachial index，TBI），脉搏容量测定（pulse volume recording，PVR），经皮氧分压测定（transcutaneous oxygen measurements）。
脉搏容量测定（PVR）：正常波形→中度狭窄→重度狭窄
（图片自：UpToDate Graphic 68273 Version 4.0）
4. 影响糖尿病足溃疡愈合有哪些因素？
答：足溃疡是否愈合与多个因素相关，就 PAD 层面来讲，皮肤灌注压（≥ 40 mmHg），趾动脉压（≥ 30 mmHg）和经皮氧分压（≥ 25 mmHg）是预测足溃疡愈合最有用的指标。
除了 PAD 层面以外，足溃疡愈合还和其他因素有关，如：组织缺失量，感染，创面的压力负荷，合并症（如心力衰竭和终末期肾脏病）。
5. 哪些糖尿病足溃疡患者应该行血管影像学检查和血管再通治疗？
答：趾动脉压＜30 mmHg 或经皮氧分压＜25 mmHg 的患者足溃疡愈合的概率很小，IWGDF 建议此类患者需要尽快行血管影像学检查和血管再通治疗。
踝部动脉压＜50 mmHg 或 ABI＜0.5 的患者需要尽快行血管影像学检查和血管再通治疗。
对于趾动脉压或经皮氧分压虽然高于上述指标，但是存在其他预后不良的因素，如感染和较大的溃疡面，可以考虑尽快行血管影像学检查和血管再通治疗。
对于神经缺血性的糖尿病足溃疡，若经过 6 个星期的治疗溃疡无改善，且不合并其他导致不愈合的因素，建议行血管影像学检查和血管再通治疗。
另外一点值得注意的是，过去认为糖尿病微血管病变是导致足溃疡不愈合的原因，但目前证据显示 PAD 才是导致组织低灌注，溃疡不愈合的原因。此外，感染和水肿同样会导致下肢灌注不足组织氧供减少，因此治疗感染和减轻水肿同样是促进创面愈合的重要因素。
6. 在进行血管再通治疗以前，需要使用哪种影像学检查手段评估血管情况？
答：在进行血管再通治疗以前，需要通过影像学的检查评估血管是否存在狭窄，狭窄的严重程度和狭窄段的分布，特别是膝关节以下和足部循环的情况。
评估下肢血管情况的检查有：多普勒超声、MRI，CTA 和 DSA。这些检查各有优缺点，每个机构可以根据患者是否存在某种影像学检查的反指征和医疗团队的经验两方面进行选择一种检查手段。
7. 血管再通治疗的目标是什么？
答：血管再通治疗的目的为至少恢复一支血管的血流，最好是恢复供应创面区域的动脉；再通治疗后需要至少达到如下目标：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg，趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或经皮氧分压 ≥ 25 mmHg。
8. 腔内血管成形术好还是腔外搭桥手术好呢？
答：严重 PAD 的血管再通治疗主要有两种办法：腔内血管成形术（angioplasty）和腔外搭桥手术（bypass surgery）。尽管有学者提出接受腔外搭桥术之前都应该先做腔内血管成形术。
但目前还没有很好的证据支持上述观点。而目前具体手术的选择很大程度上取决于当地医疗条件和医师的经验以及患者 PAD 的分布情况。
因此，对于糖尿病足溃疡合并 PAD 的患者，最好在有能力进行腔内血管成形术和腔外搭桥手术能力的医疗机构进行，然后根据病变的长度，自体静脉的情况和合并症的情况选择合适的手术治疗方式。
9. 如何处理合并足部感染的 PAD 患者？
答：合并感染的 PDA 患者有非常高的大截肢（踝关节以上）可能性，需要立即治疗。一项研究显示此类患者一年内发生大截肢和小截肢（踝关节以下）的概率为 10% 和 44%。
对于缺血的糖尿病足，感染会很快播散，未及时治疗会导致威胁生命的脓毒血症。对于存在深部感染的患者，需要立即引流、清除所有的坏死组织，留取细菌培养后立即使用静脉抗生素治疗。
感染控制，患者情况稳定以后立即评估血管情况和血管再通治疗。血流恢复，感染控制以后再进行软组织和骨的重建手术。
对于伴随严重感染的缺血足，特别是合并脓毒血症（血流动力学不稳定），急诊截肢可能是唯一的选择。
对于没有截肢危险的感染，有 PAD 征象的患者，可以在外科清创前先恢复血供，这样可以避免清创掉过多的有活力的组织。
10. 哪些患者不适合进行血管再通治疗？
答：若患者没有创面愈合的可能性或大截肢已经无法避免，不建议再进行血管再通治疗。一种例外的情况是若考虑经胫骨截肢，同时合并腘动脉或股动脉搏动消失，这个时候可以考虑血管再通治疗。
IWGDF 指出：由于目前还没有一个可靠的评分系统评估到底哪些患者是真正创面无法愈合或大截肢已经无法避免，因此，需要患者和多学科医师共同进行临床决定。
如下情况就不再适合血管再通治疗：患者一般情况非常差，预期寿命短，功能状况差或长期卧床，已经有大量组织坏死已经无法保留足功能。
IDF 2017 版糖尿病足诊治指南提出建议使用 Saint Elian 评分系统评估足溃疡的预后，＜10 分截肢的概率很小，11-20 分截肢的概率＜30%，21-30 分截肢的概率＞70%。具体评分细则如下：
11. 缺血性足溃疡的糖尿病患者是否需要使用减少心血管事件的药物？
答：对于合并 PAD 的糖尿病足溃疡患者，5 年死亡率约为 50%。使用强化心血管危险管理的患者能减少 5 年死亡率达 36%-58%。因此建议患者戒烟，控制血压，降糖，使用他汀类药物，小剂量阿司匹林或氯吡格雷。
编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科
成都市第三人民医院血管外科
校对：医学指南学习微信公众号
20180506 第一版
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参考文献
1.Hinchliffe RJ, Brownrigg JRW, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes.Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:37–44.
2.Mitchell E. Noninvasive diagnosis of arterial disease. Eidt JF. Mills JL ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on May 5, 2018)
3.International Diabetes Federation. Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A guide for health care professionals: International Diabetes Federation, 2017
