「1.5 型」糖尿病:LADA 诊疗 7 条实用建议

2018-08-01 14:48 来源:丁香园 作者:优优行医
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提起糖尿病, 人们往往想到 1 型和 2 型糖尿病, 却往往忽视和低估了介于 1 型和 2 型糖尿病之间的「1.5 型糖尿病」——LADA。

LADA 误诊率与漏诊率较高,来一起谈谈如何避免错/漏诊及治疗的问题。

什么是 LADA?

LADA 是 Latent autoimmune diabetes in adults 的缩写,中文名为成人隐匿性自身免疫糖尿病。

LADA 属 1 型糖尿病的亚型,即自身免疫性缓慢起病型,其发病机制与 1 型糖尿病相似,亦为自身免疫性疾病。

但它的起病具有隐匿、迟发的特点,其胰岛β细胞所受免疫损害呈缓慢进展,发病初期口服降糖药治疗有效,不需使用胰岛素,开始表现为 2 型 DM 的特点,之后β细胞功能逐渐衰竭。LADA 胰岛功能衰减速度为 2 型糖尿病的 3 倍,最终需要胰岛素治疗。

因其表现介于 1 型和 2 型糖尿病之间,故又称为 1.5 型糖尿病。

LADA 患病率比想象的要高

我国多中心调查结果显示:中国成人初诊 2 型糖尿病患者中 18 岁以上 LADA 患病率为 6.1%,30 岁以上为 5.9%;北方地区高于南方。

与其他国家比较,LADA 在中国的患病率较高。我国 LADA 患病率高于经典 1 型糖尿病, 而且往往被忽视和误诊。

LADA 如何诊断?

LADA 的诊断有赖于胰岛自身抗体检测,包括谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶 2 抗体 (IA-2A)、胰岛素自身抗体 (IAA) 及锌转运体 8 抗体 (ZnT8A) 等。

其中 GADA 出现早且持续时间长,是迄今公认的诊断 LADA 最敏感的免疫指标。

2012 年中华医学会糖尿病分会正式提出关于 LADA 的诊疗共识,该共识明确提出其诊断标准:

①糖尿病患者年龄 ≥ 18 岁;②胰岛自身抗体阳性;③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗,并排除妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。

另外,根据 GADA 滴度,可将 LADA 患者分为:①LADA-1 型:体型消瘦,抗体滴度高,较少合并代谢综合征;②LADA-2 型:体型与 2 型糖尿病相似,抗体阳性,但滴度低,多合并代谢综合征。国内 LADA-1 型:LADA-2 型约为 2:1。

LADA 诊断易误易漏   如何避免?

LADA 作为一类特殊的自身免疫 T1DM,其临床表现具有很大的异质性。LADA 因其早期临床表现类似 2 型糖尿病,有些基层医院尚未开展胰岛自身抗体检测,不能对该病进行准确分型诊断,特别是老年糖尿病患者极易被误诊为 T2DM。

1. 受发病年龄的惯性思维误导而误诊

循证说话:国内外有报道,LADA 发病年龄最低为 15 岁,最高为 82 岁。诊断 LADA 的最小年龄界限从 15 岁至 45 岁不等,多数学者采用 30 岁。

我国进行了 LADA China 多中心协作研究,调查了 15 岁以上中国初诊 2 型糖尿病患者,发现其中 LADA 患病率为 6.2%;若以 18 岁为成人年龄截点则 LADA 患病率为 6.1%,以 30 岁为截点则为 5.9%。

  • 应对须知:大多数 LADA 患者起病年龄从 30 岁开始, 但是以 18 岁为切点可以减少漏诊率。

2. 误以为 LADA 体重指数一定小

循证说话:既往研究多认为,LADA 患者较 2 型糖尿病消瘦,而与青少年 1 型糖尿病患者类似:且国内学者又将 BMI ≤ 25 kg/m2 或 21 kg/m2 作为 LADA 的诊断标准之一。

但近年许多研究显示肥胖并非排除 LADA 的依据。研究发现 BMI<18.5 kg/m2的新诊断 T2DM 患者中,LADA 检出率高达 32.7%,而 BMI>25.0 kg/m2的新诊断 T2DM 患者中,依然有 3.9% 为 LADA 患者。

  • 应对须知:虽然 LADA 与 BMI 存在相关性,但超重或肥胖并不能排除 LADA。BMI 未被列入 LADA 的诊断标准。

3. 误以为胰岛 β 细胞功能一定差

循证说话:既往曾将空腹 C 肽<0.4 mmol/L 和/或 2 小时 C 肽<0.8 mmol/L 作为诊断 LADA 的依据。

但 LADA 患者胰岛 β 细胞功能随病程呈缓慢进行性减退,且具有明显的异质性,大多呈平缓下降,少数长期维持一定分泌水平,部分可在某阶段迅速衰竭。

  • 应对须知:LADA 的新诊断标准不再对 C-P 进行限定,但 FC-P 水平仍是 LADA 患者胰岛β细胞功能衰竭的重要预测因子,可作为 LADA 诊断的线索。

4. LADA 发生急/慢性并发症并不罕见  增加误诊可能

LADA 发生酮症或酮症酸中毒的比例高于 2 型糖尿病而低于经典 1 型糖尿病。

在慢性并发症方面,除肾脏并发症低于 2 型糖尿病,LADA 的微血管并发症 (视网膜病和神经病变) 患病率与 2 型糖尿病相似。LADA 的大血管并发症患病率亦与 2 型糖尿病相似。也因为如此,病程长的 LADA 与 2 型糖尿病相区别确实不易。

5. 缺乏胰岛自身抗体检测而误诊

一些医院尚未开展胰岛自身抗体检测,不能对该病进行准确分型诊断,只能凭经验将糖尿病分为 1 型和 2 型糖尿病。

6. 避免漏诊误诊 LADA 总思路

(1) 对于糖尿病患者,特别是初诊患者,若体型正常或偏瘦,胰岛β细胞功能差,血糖高,则 LADA 可能性大;但胰岛β细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能。

考虑到目前对 LADA 的不规范诊治普遍存在,故所有初诊糖尿病患者推荐常规筛查胰岛自身抗体、评估胰岛β细胞功能以明确分型并指导治疗。

(2) LADA 作为一种自身免疫性疾病,易合并其他自身免疫疾病,包括自身免疫甲状腺病、乳糜泻和 Addison 病等,其中,合并甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲状腺功能异常最常见。

糖尿病患者合并非胰岛细胞的器官特异性自身抗体,如甲状腺、胃壁细胞抗体阳性,有助于对 LADA 的诊断。

LADA 怎么治?

对 LADA 的治疗主要有两个方面:一是降低血糖;二是保护胰岛功能。

  • LADA 患者应避免使用磺脲类药物;

  • LADA 患者如代谢状态 (血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等) 良好,可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案 (双胍类等),直至进展至胰岛素依赖阶段;

  • 胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗。

编辑: 董玥廷

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