胰岛素注射应该是每位内分泌医生及糖尿病患者都会面临的问题，掌握正确的注射方法及相关注意事项，对我们内分泌科医护人员及糖尿病患者都是一项必须的技能，在现实中可以减少患者许多不必要的麻烦与痛苦。
本文解读《中国糖尿病药物注射技术指南 （2016 年版）》中一些临床当对比较常用的技巧，并加以简化方便大家掌握。
常用注射部位
人体适合注射胰岛素的部位都需要皮下脂肪丰富、易于操作、血管神经分布少，满足上述条件，现在推荐的部位有：腹部、大腿外侧、 上臂外侧和臀部外上侧。但还有更具体的要求。
腹部：耻骨联合以上约 1 cm，最低肋缘以下约 1 cm，脐周 2.5 cm 以外的双侧腹部，同时不能靠近两侧腰部，因为靠近腰部的位置皮下组织的厚度变薄，容易注射到肌肉。
大腿：双侧大腿外侧的上端 1/3 的部位; 不能靠近膝盖，因为大腿上端外侧的皮下组织较厚，且远离大血管和坐骨神经。
臀部：双侧臀部上端外侧，该部位的皮下组织丰富，肌内注射风险低。
上臂：上臂侧面或后侧部位的中 1/3。同样该部位皮下组织较厚。
有计划的部位轮转
胰岛素有促合成作用，如在同一部位持续注射，便很有可能使该部位皮下脂肪增生，甚至产生硬结，从而导致药物吸收率下降，吸收时间延长，血糖波动。
因此凡是长期胰岛素注射的患者，一定要进行有规律有计划的注射部位轮转。
具体方法如下：
1. 将腹部推荐的注射范围等分四个区域，大腿或臀部可等分为两个等分区域。
2. 每周使用一个等分区域，并且一直按照顺时针方向轮换
3. 在同一个等分区域内注射时，每次注射与上一次注射的部位应间隔至少 1 cm，大约一个成人手指的宽度。同时避免在 1 个月内重复使用同一注射点 。
那么多点如何记呢？具体可用皮肤标记笔进行标记，记号在 5 d 左右便可洗脱褪色。
针头的选择及进针方式
1. 目前临床常用的针头型号
4 mm、5 mm、8 mm、12.7 mm 均代表针头的长短，而针的粗细由字母「G」和一个数字标记出来，G 之前的数字越大意味着针越细。例如 32 G 针的直径约为 0.23 mm ，而 31 G 针的直径为 0.25 mm。
选择针头长度要个体化，考虑到自身的体形、胰岛素类型和生理特点。成人皮肤厚度为 1.25～3.25 mm，平均厚度为 2 mm 左右。
皮下组织厚度可因性别、身体部位和 BMI 的不同有很大差异，比如相同的 BMI，女性的皮下脂肪平均要比男性厚 5 mm 左右。
因此尽量选择短针头（4～6 mm），通常针头越短越安全，耐受性越好。针头长度越长，注射部位发生肌内注射的风险越高。
2. 关于捏皮
注射胰岛素前，应根据自身的胖瘦、注射部位皮肤厚度及使用针头的长度，确定是否需要采用捏皮注射和/或 45°进针。
捏起皮肤的目的是为了注射部位皮下组织深度变深，防止注射到肌肉。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤，不能用整只手提起皮肤。捏皮时一定不要力度过大导致皮肤发白或疼痛。
上图为捏皮方式示意：正确（左）和错误（右）的捏皮方式。
在推荐的四个注射部位中，腹部是最容易捏皮的，并且捏起皮肤可以大幅度增加皮肤到肌肉的距离。
大腿的注射部位捏皮相对困难，如果患者偏瘦，捏皮会缩短皮肤到肌肉筋膜的距离，起到相反作用。
臀部捏皮难度更大，对于自己注射胰岛素的患者则基本不可能捏皮注射。
如果在上臂注射胰岛素，尽量捏皮注射。
3. 不同型号针头的进针方式
4 mm 针头在任何部位都可以垂直进针，但在非常消瘦的患者或者选择上臂注射胰岛素时需要捏皮注射，其它部位则不需要捏皮。
5 mm 针头，一般体型患者都可以不用捏皮垂直进针（上臂建议捏皮垂直注射），但在消瘦的患者建议捏皮注射，必要时还需要 45°进针。
使用 6 mm 针头时，根据具体情况可采用捏皮或 45°注射。腹部注射，肥胖患者可以不用捏皮垂直注射，而正常体型或者偏瘦的患者可以捏皮垂直进针；对于捏皮无效的臀部和大腿则不用捏皮 45°进针；而上臂则需要捏皮，同时根据体型选择垂直或 45°进针。这需要他人协助完成注射。
≥ 8 mm 的针头尽量选择腹部注射，一般体型患者捏皮并且 45°或垂直进针，肥胖患者可以捏皮垂直进针，如果腹部不能注射，可以选择在上臂捏皮并且 45°进针。
4. 使用各种长度针头注射时大体的进针角度（腹部）
在四肢使用长度 ≥ 8 mm 的针头，很容易把胰岛素注射进肌肉。使用 4～5 mm 针头注射时，即使垂直进针，发生肌内注射的风险比较低，但使用 6 mm 的针头在上臂注射，必须捏皮。因此如需四肢注射一定选择 4～6 mm 的短针头。
不同类型胰岛素的最佳注射部位
胰岛素注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，由快到慢的顺序是：腹部—上臂—大腿和臀部。现在基本都把腹部作为胰岛素的常用注射部位，但从科学角度讲，胰岛素的注射部位应该根据使用胰岛素类型的不同选择相应部位。
速效胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素；餐前即刻皮下注射，这一类胰岛素的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射 。
短效胰岛素：普通胰岛素、生物合成人胰岛素、重组人胰岛素注射液；餐前 15～30 分钟，短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部。
中效胰岛素：NPH、重组人胰岛素 N；为降低夜间低血糖风险，单独使用中效胰岛素应在睡前给药。首选注射部位是大腿和臀部，吸收速度较慢。
长效胰岛素制剂：甘精胰岛素、重组甘精胰岛素、地特胰岛素；可在每日任一固定时间点，首选注射部位是大腿和臀部，但也可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似 ，严格防止肌内注射以避免严重低血糖。
预混胰岛素制剂：双时相胰岛素制剂；早餐前注射的首选是腹部，可以加快其中短效胰岛素的吸收，便于餐后血糖控制。晚餐前注射的，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。
参考文献：
纪立农, 郭晓惠, 黄金, 等. 中国糖尿病药物注射技术指南 (2016 年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2017, 9(2):79-105.
