近日看到丁香园站友的提问，「哺乳期是否可以使用左甲状腺素？」。
借着这个话题，我们来谈一谈甲减药物（左甲状腺素）、甲亢药物（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶）在哺乳期的安全性问题。
左甲状腺素（L-T4）
能不能哺乳首先要考虑的就是 L-T4 能否通过乳汁传输至婴幼儿体内。目前可以明确的，L-T4 可以少量分泌至乳汁中，这不仅仅是在人类，牛、山羊、绵羊同样如此。
针对人类的研究表明，母亲乳汁中 T4 的浓度约为 0.17～1.83 μg/L，平均 0.83 μg/L。若按每天 750 ml 的平均哺乳量计算，婴幼儿每天通过乳汁摄入的 T4 量约为 0.62 μg。
而据相关研究，婴幼儿每日所需的总 T4 量约为 40～60 μg，按此计算，通过乳汁摄入的 T4 量约仅为总需求量的 1%。这个比例并不足以对婴幼儿的甲状腺激素水平产生具有临床意义的波动。
在牛、羊、驴的研究表明，其乳汁中同样存在少量的 T4 和 T3。在牛乳中，T3 的含量约为 200～300pg/ml，T4 含量约为 0.97ng/ml。按此浓度计算，日常的喂奶不会对婴幼儿的甲亢产生任何不良影响。羊乳、驴乳亦是如此。
因此，不管是我国的还是美国的指南，亦或是针对妊娠和哺乳期用药的专著，均认为，L-T4 在哺乳期可以安全地使用（具体剂量要视母亲的甲功而定）。
甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶
首先需要说明的是，抗甲状腺药物（ATD）中不管是丙基硫氧嘧啶还是甲巯咪唑，国内的说明书中仍是哺乳期禁用的。而国外的厂家则认为可以使用但非常谨慎。
我国 2007 年中华医学会内分泌病学分会的指南认为，哺乳期应用抗甲状腺药物对后代是安全的，丙基硫氧嘧啶 150 mg/d，或他巴唑 10 mg/d 对婴幼儿的脑发育没有明显影响。但由于甲巯咪唑的乳汁分泌量高，哺乳期应优选丙硫氧嘧啶。
然而，在 2012 年中华医学会内分泌病学分会 & 中华医学会围产医学分会的指南则认为，甲巯咪唑 20～30 mg 每天对母婴都是安全的，应首选。
鉴于肝毒性问题，丙硫氧嘧啶应该做为二线用药，300 mg 每天也是安全的。与 2007 年指南大相径庭。
国外研究对 ATD 的评价
在一项研究中，给予母亲 200 mg 丙基硫氧嘧啶口服，4 小时后测乳汁中的药物含量仅是服药量的 0.007%～0.077%。据此估计，若给予 200 mg TID，仅 0.149 mg 的药物可通过乳汁进入婴幼儿体内，这种剂量对婴幼儿是无害的。
甲巯咪唑在口服后，约 0.1%～0.2% 的总量可分泌至乳汁中，相比之下，甲巯咪唑在乳汁中的分泌量是丙硫氧嘧啶的 4～7 倍。Johansen 等的研究表明，单次给予 40 mg 的甲巯咪唑口服，约 70 μg 可通过乳汁传递给婴幼儿，这种剂量可能会导致婴幼儿 TSH 升高。但相关研究未发现婴幼儿出现体格和智力发育异常。
基于目前的研究，2017 年美国甲状腺协会指南认为，甲巯咪唑 20 mg/日或丙硫氧嘧啶 450 mg/日在哺乳期是安全的，两者均可使用，没有偏向于任何一种。
推荐剂量比我国 2007 年指南明显偏大，与我国 2012 年指南不同。笔者推测其原因可能有二：①人种的差异所致；②我国的指南滞后，尚未更新。你怎么看？
综合以上，丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑在哺乳期可以使用，剂量选择应该慎重，从小剂量开始。同时，应监测婴幼儿甲状腺功能。为了尽量减少对婴幼儿的影响并达到疗效，应在哺乳后服用，分次服用。
参考文献：
1. 中华医学会内分泌学分会甲状腺疾病指南编写组，中国甲状腺疾病诊疗指南—甲状腺功能亢进症 [J]. 中华内科杂志，2007:45(10),875-882
2. 中华医学会内分泌学分会& 中华医学会围产医学分会，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2012:28(5),354-371
3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum（P360-361）
4. Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Sumner J, Yaffe，Drugs in pregnancy and lactation [M]，7th edition, P700-701
