「颈部疼痛、发热、心悸」,你能想到什么病?

2018-07-25 00:33 来源:协和周大夫聊健康 作者:北京协和医院 周颋
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作者丨北京协和医院 周颋

来源丨协和周大夫聊健康(ID:zhou66188665)

今天我们来谈一个病例,前段时间会诊了一个病人,这是一位女性患者因颈部疼痛、发烧迁延不愈、心悸,当地医院诊断为「亚急性甲状腺炎」,经过抗炎、对症,甚至激素治疗,效果不明显,反而加重了,为什么呢?

病例故事

这位年轻的女性患者因为颈部疼痛、发烧,在当地查甲状腺功能,提示轻度甲亢,血常规显示:白细胞基本正常,中性分类轻度增高,血沉快,诊断为「亚急性甲状腺炎」,给予抗炎、退热,止痛治疗,发热、颈痛的症状有所缓解,但不明显。

后来加用糖皮质激素——强的松治疗,每天 30 毫克。刚开始疼痛、发烧有所缓解,但近 10 天又明显加重,自我感觉甲状腺肿大较以前更明显,体温最高达 40℃。

我在急诊科会诊看到这位患者时,她右侧颈部有一个明显包块,肿大明显,表面皮肤红,质地软,似乎有波动感,压痛比较明显。

急诊查血常规:白细胞(WBC)是 10*109/L,PCT(降钙素原)增高,B 超提示炎性改变,但边界不是很清楚。结合她的病史、血常规、局部压痛,有波动感,考虑为「急性化脓性甲状腺炎」,给予加强抗感染治疗,后经耳鼻喉科会诊,给予切开引流,感染逐渐好转。

在临床上,因为颈痛和发烧来就诊的患者比较多,很多病人因为感冒后出现颈部疼痛,查血沉快、局部压痛明显,甲功异常,多提示甲亢,如果做吸碘试验检测,一般吸碘率是低的,甚至不吸碘,诊断考虑「亚急性甲状腺炎」,对症处理就可以,这种病一般有自限性。如果患者症状比较重,高热、疼痛不缓解,可以考虑加用糖皮质激素治疗,用上激素后会有立竿见影的效果,疼痛消失,体温可正常,但激素的撤退需缓慢,有些人容易复发。

从上例可以看出,这位女性患者有相似的症状,但并不典型。

亚急性甲状腺炎和化脓性甲状腺炎应该如何区分呢?

区分这两种疾病的6个关键点:

客观上讲,在病情早期,有时这两种疾病不是很好鉴别,当然到了晚期也不用鉴别了,一目了然,关键是怎么更早地给予正确的诊断,下面是我自己总结的几个诊断要点,供大家参考。

1.WBC 是否增高:一般来说化脓性甲状腺炎白细胞是增高的。这个患者早期 WBC 一直不是很高,这也是容易误诊的原因,但仔细看中性粒细胞比例是增高的。

2. 急性化脓性甲状腺炎以局部一侧的甲状腺增大为主,左侧多见:而亚急性甲状腺炎双侧增大为主,疼痛不固定,为游走性疼痛。

3. 亚急性甲状腺炎用糖皮质激素非常有效:用上后颈部疼痛可明显缓解,体温也下降。而化脓性甲状腺炎是由细菌感染所致,如果没有充分的抗感染治疗,用上激素后不但发烧和疼痛不会缓解,而且还会加重。如上面这位患者就出现了局部化脓性的表现,组织有坏死。所以有时激素的使用需慎重。

4.PCT(降钙素原)的检查对诊断有帮助:PCT 增高提示细菌感染,这位患者是增高的。而亚急性甲状腺炎患者的 PCT 水平不会增高。

5. 局部的触诊表现不同:亚急性甲状腺炎患者的甲状腺为弥漫性肿大,压痛非常明显,质地坚硬。化脓性甲状腺炎虽然有压痛,但质地没有那么硬,如果有脓腔了,还会有波动感。

6. 病因不同:亚急性甲状腺炎病因不明确,有些人和病毒感染有关。而化脓性甲状腺炎一般是由局部感染病灶迁移所致。一般有原发灶,常见的有局部的皮肤、咽部的感染。

有一些是甲状舌骨囊肿的感染。另外就是梨状窝的感染,梨状窝的感染是由于梨状窝出现了憩室,食物残渣和细菌进入引起梨状窝感染,感染常会迁移至甲状腺,引起甲状腺的急性化脓性感染,这是一个非常重要的原因。

因此,在临床上,出现颈痛和发烧,不能只考虑亚急性甲状腺炎,还要想到有没有其他少见的疾病,特别是急性化脓性甲状腺炎,因为他们的治疗方法是不一样的。

编辑: 余诗曼

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