无「满月脸」就不是库欣综合征了么?你该了解这些……

2018-06-28 17:10 来源:云南省第一人民医院经典病例 作者:昆华内分泌代谢专栏
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昆华内分泌代谢专栏

本文来自云南省第一人民医院经典病例

作者丨能琼俐、余闫宏、苏恒

整理编辑丨周怡昆

病例简介

患者,女,48 岁。主因「 发现血压升高 5 年,多毛伴肾上腺结节 1 年」  于 2014 年 12 月 17 日入院。

患者 5 年前体检时发现血压升高, 最高时达 148/92 mm Hg,当时无明显头晕、头痛,无四肢软瘫及饮水呛咳。

曾使用「 培哚普利 6. 00 mg/ 晨,吲达帕胺 0. 75 mg/ 晨,比索洛尔 5. 00 mg/ 晨」,血压可控制于 140/90 mm Hg 以下。

近 1 年来血压控制欠佳,并出现阵发性头晕、头痛,伴上唇毳毛增多。肾上腺 CT 检查发现双侧肾上腺结节,门诊以「双侧肾上腺结节待查、高血压」收住我科。

20 年前妊娠时发现血压升高,伴颜面多毛、痤疮及双下肢水肿症状,因血压无法控制而终止妊娠,之后上述症状缓解,血压降至参考范围(﹤140/90 mm Hg)。

近 5 年无发作性头痛、心悸及大汗,无怕热、多汗、手抖,无发作性四肢无力、软瘫等。月经周期 45 ~50 d,经期 4 ~5 d,规律来潮。

近 1 个月余精神、睡眠差,饮食尚可,大小便正常,体重增加 3 kg。

既往病史: 2 型糖尿病病史 4 年,目前治疗方案为:二甲双胍(0. 5 g,3 次/ d,餐前口服)+ 阿卡波糖(50 mg,3 次/ d,餐时嚼服)+ 甘精胰岛素(21 U, 睡前皮下注射), 自测空腹血糖(FBG)10. 0 mmol/ L 左右(参考范围 3. 9 ~ 6. 1 mmol/ L),餐后 2 h 血糖(2 hPG)8. 0 ~9. 0 mmol/ L。

体格检查

体温 36. 0 ℃,脉搏 98 次/ min,呼吸 20 次/ min,血压 120/83 mm Hg,体质指数(BMI)26. 0 kg/ m2 ,腰围 90 cm。

全身皮肤未见紫纹、痤疮,无明显满月脸、水牛背,上唇毳毛增多,双眼晶状体无混浊;甲状腺可触及,质中,无压痛,未扪及结节,未闻及血管杂音;腹部未闻及血管杂音;心、肺、腹未见异常;双下肢无水肿。

实验室检查

  • 血生化:

空腹血糖 9. 3 mmol/ L,果糖胺 384 μmol/ L(参考范围 205 ~ 285μmol/ L),糖化血红蛋白 6. 7%(参考范围 4. 8%~6. 0%),尿酸 644 μmol/ L(参考范围 178 ~ 416μmol/ L),余未见异常。

动态皮质醇(Cor)(参考范围 0. 50 ~ 2. 50 μg/ L): 8:00 2. 11 μg/ L,16:00 1. 51 μg/ L,24:00 1. 79 μg/ L; ACTH(参考范围 0 ~ 46. 0 ng/ L):8:00 10. 0 ng/ L,16:00﹤10. 0 ng/ L,24:00 ﹤ 10. 0 ng/ L。

  • 性六项:

睾酮 3. 75nmol/ L(参考范围 0. 29 ~ 1. 67 nmol/ L),硫酸去氢表雄酮 77. 25 μg/ L(参考范围 14. 80 ~ 40. 70 μg/ L),雄烯二酮 0. 758 μg/ L(0. 030 ~ 0. 350 μg/ L),血 17 羟孕酮水平正常(参考范围﹤ 22 nmol/ L)。

尿 17 羟类固醇 27. 63 mg/24 h(参考范围 2. 00 ~ 8. 00 mg/24 h), 17 酮类固醇 44. 27 mg/24 h(参考范围 6. 00 ~14. 00 mg/24 h)。

1 mg 地塞米松抑制试验:Cor 1. 83 μg/ L(8:00), ACTH ﹤10. 0 ng/ L(8:00);8 mg 地塞米松抑制试验:Cor1. 59 μg/ L(8:00),ACTH 10. 8 ng/ L(8:00);均提示清晨 Cor 水平未被抑制。卧位醛固酮 19. 58 μg/ L(参考范围 6. 00 ~ 17. 40 μg/ L), 肾素活性 1. 65ng·ml-1 ·h-1(参考范围 0. 07 ~1. 15 ng·ml-1 ·h-1)。

  • 影像学检查:

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CT(平扫+ 增强)示双侧肾上腺增生,以左侧明显,部分腺体呈结节样改变;垂体、下丘脑区域未见异常。

讨论

库欣综合征按其病因分为 ACTH 依赖性库欣综合征和非 ACTH 依赖性库欣综合征两大类。

前者是由于下丘脑- 垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量 ACTH 和/ 或促肾上腺皮质激素释放激素(CRH),引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的 Cor,包括库欣病、异位 ACTH 综合征和异位 CRH 综合征。

后者是由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致自主分泌过量 Cor,且不受 ACTH 的调节所致,其总体比例占所有库欣综合征的 15% ~20%,双侧肾上腺结节性增生少见,包括原发性色素性结节性肾上腺病(PPNAD,结节直径﹤ 1 cm)、BMAH(结节直径 ≥ 1 cm),仅占库欣综合征的 1% 以下  [1]。

PPNAD 为 Carney 综合征的组成疾病之一  [3]。原发性双侧大结节性肾上腺增生(BMAH)最早由 KIRSHER 等于 1964 年报告  [4]。

患者一般发病年龄较大(50 ~ 60 岁),晚于 PPNAD 患者(平均年龄 18 岁),发展缓慢,病程较长,男女比例相近  [2]。

BMAH 属于非 ACTH 依赖性库欣综合征,主要可分为:

1、原发性醛固酮增多症型,主要临床表现为高血压和低血钾的综合征群;

2、库欣综合征型,可以出现典型的临床表现如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、多毛、痤疮、紫纹等,而高血压和糖尿病亦常见,部分患者还可伴有月经紊乱,少数可出现精神症状如抑郁、躁狂等,严重的可出现骨质疏松症;

3、儿茶酚胺症型,主要临床表现为高血压,可为阵发性和持续性,可伴有头痛、心悸、多汗等。部分患者可同时出现上述多种临床表现,以一种临床表现为主 [2]。

本例患者为库欣综合征型的亚临床型,无典型的库欣外貌及体征,表现为难以控制的高血压、高血糖,伴上唇毳毛增多。

国外文献报道,大多数 BMAH 患者表现为亚临床综合征或仅有轻微的症状和体征并持续数年之久  [1]。SWAIN 等  [5] 研究发现,BMAH 从起病到诊断平均时间间隔可长达 7.8 年。

BMAH 的相关激素分泌为肾上腺自主分泌,血 Cor 水平可升高或在参考范围内,昼夜节律消失;尿 17-OHS、17-KS 水平可升高;血 ACTH 水平处于参考范围下限或低于参考范围。

1 mg 及 8 mg 地塞米松抑制试验中血 Cor 水平均不能抑制;女性患者 T、DHEA-S、Andros 水平升高  [6]。

本例患者血 Cor 昼夜节律消失,ACTH 水平处于参考范围下限,1 mg 及 8 mg 地塞米松抑制试验均不能抑制血 Cor 水平;睾酮及其合呈前体产物- T、DHEA-S、Andros 水平明显升高,尿 17-OHS、17-KS 水平升高,符合 BMAH 中 Cor 症型的激素改变  [2]。

BMAH 的 CT 或 MRI 影像学改变为双侧肾上腺失去正常形态,呈多发结节或分叶团块样软组织密度肿块,结节大小不一,最大直径可达 5. 5 cm,也可表现为肾上腺弥漫性增大而无明显结节  [1,7]。    

BMAH 的病理表现为肾上腺结节巨大,重量和体积明显增大,可为边界清楚的单个或多个结节,切面呈金黄色、棕黄色或黄褐色,呈非色素性,肾上腺皮质结构扭曲 [8]。

本例患者就诊时即行肾上腺 CT 发现双侧肾上腺增生,左侧部分腺体呈结节样改变;术中所见左侧肾上腺结节约 3. 5 cm ×5. 5 cm,边界可见多个结节,切面为金黄色,呈非色素性;术后病理检查示,(左侧)肾上腺皮质结节性增生,支持 BMAH 诊断。

目前,BMAH 病因和发病机制尚未完全明确,已证实肾上腺皮质抑胃肽、精氨酸加压素、儿茶酚胺、黄体生长素/ 绒毛膜促性腺素、5 - 羟色胺受体等的异常表达可导致 BMAH [9]。

大多数 BMAH 呈散发性,也有少数家族聚集的报道,呈常染色体显性遗传 [8]。

BMAH 有相对自主分泌的特点,治疗应遵循个体化原则。既往认为,双侧肾上腺切除术是 BMAH 最有效的治疗策略,但术后需要采用糖皮质激素进行终身替代治疗 [13]。

有观点认为,对于 Cor 水平轻、中度升高的患者,单侧肾上腺切除术(即切除病变较大的一侧)同样也是安全有效的,当 Cor 水平进一步升高时,再考虑切除对侧肾上腺 [14]。

本例患者术前未行 AVS 检查,但影像学检查提示左侧肾上腺体积比右侧大,结构紊乱,边界不清,因此选择左侧肾上腺切除术,术后患者血 Cor、T、DHEA-S、Andros、尿 17-OHS、17-KS 水平显著下降,高血压、高血糖控制情况明显改善,说明左侧肾上腺为优势激素分泌侧。

本例患者术后出现肾上腺皮质功能不全,予以糖皮质激素替代治疗。

「 综上所述,BMAH 患者可表现为亚临床库欣综合征,增生的双侧肾上腺可表现为一侧呈 Cor 优势分泌,而对侧功能被优势侧抑制。治疗上针对优势 Cor 分泌侧行单侧肾上腺切除术也可获得较好疗效。」

参考文献

[1] NEWELL - PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A B, et al.Cushing’s syndrome [ J ]. Lancet, 2006, 367(9522): 1605-1617.

[2] LACROIX A. ACTH - independent macrondular adrenal hyperplasia[J]. Best Pract Res Clin End Met,2009,23(2):245 -259.

[ 3 ] STRATAKIS C A. Adrenocortical tumors, prmary pigmentedadrenocortical disease(PPNAD)/ Carney complex, and other bilateral hyperplasias: the NIH studies[ J]. Horm Metab Res, 2007,39(6):467 -473.

[4] DE VENANZI A,ALENCAR G A,BOURDEAU I,et al. Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia[J]. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2014,21(3):177 -184.

[5] SWAIN J M,GRANT C S,SCHLINKERT R T,et al. Corticotropin- independent macronodular adrenal hyperplasia:a clinicopathologiccorrelation[J]. Arch Surg,1998,133(5):541 -546.

[6] 朱丽颖,宁光. 促肾上腺皮质激素非依赖性肾上腺大结节样增生的研究进展 [ J]. 上海交通大学学报(医学版),2012,32(3):366 -370.

科室简介

云南省第一人民医院,又名 「昆华医院」,其内分泌代谢科是云南省临床重点专科、糖尿病研究中心、继续医学教育基地,国家代谢性疾病临床医学研究中心核心成员单位,中国 I 型糖尿病联盟成员单位,中华医学会内分泌学分会全国委员、云南省医学会内分泌学分会的主任委员单位。拥有设备先进的临床实验室,可开展齐全的内分泌疾病检查项目。

对糖尿病及其并发症、甲亢、甲减、甲状腺炎、骨质疏松等常见多发病的诊治以及肥胖症、垂体、肾上腺、性腺疾病等少见、疑难病的诊治具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。

编辑|千月

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