作为国内糖尿病防治的权威指南，2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》（以下简称中国指南）已经发布。
2018 年更新的美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准》（以下简称 ADA 指南）和美国临床内分泌医师协会 （AACE）/美国内分泌学院 （ACE）《2 型糖尿病综合管理策略共识声明》（以下简称 AACE/ACE 指南）则是在全球糖尿病防治领域的权威指南。
2 型糖尿病 （T2DM）的高血糖药物治疗是上述指南的重要章节，与临床实践息息相关。
对比最新中美指南，它们在高血糖药物治疗上有何异同，对于临床有何指导意义? 总结一下，共有 5 个方面值得关注。
何时启动高血糖单药治疗?
ADA 指南：如果没有禁忌症，在 T2DM 诊断时 （HbA1C＜9.0%）除了生活方式干预，同时应该启动二甲双胍治疗。
AACE/ACE 指南：T2DM 患者需设定个体化血糖控制目标。没有合并严重疾病及低血糖风险者糖化血红蛋白 （HbA1C） 应＜6.5% 时。在 HbA1C＜7.5% 时可以给予生活方式干预和单药降糖治疗 （首选二甲双胍）。
中国指南：如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 （大部分非妊娠、无严重合并疾病者 HbA1C 目标＜7.0%），应开始启动单药治疗，首选二甲双胍。
解析：虽然二甲双胍被指南共同推荐为启动药物治疗的首选，二甲双胍降糖疗效较好，具有减轻体重和潜在保护心血管作用，治疗花费较低，单用无低血糖风险，因此在启动二甲双胍治疗的时间上，ADA 及 AACE/ACE 指南推荐更「积极」。在临床中可根据患者情况具体决策。
二甲双胍单药治疗不能耐受或存在禁忌症，如何用药?
ADA 指南：如二甲双胍不能耐受或存在禁忌症，可以根据情况选用磺脲类 （SU）、噻唑烷二酮类 （TZD）、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 （GLP-1RA）、钠葡萄糖共同转运蛋白 2 抑制剂 （SGLT2i）、二肽基肽酶-4 抑制剂 （DPP-4i） 中的一种。
AACE/ACE 指南：如二甲双胍不能耐受或存在禁忌症，按推荐程度高低依次考虑选用 GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZD、α-糖苷酶抑制剂 （AGi）、SU/格列奈类 （GLN）。
中国指南：如二甲双胍不能耐受或存在禁忌症，可将 AGi 或 SU/GLN 备选。
解读：虽然治疗花费相对较高，但 GLP-1RA、SGLT2i 等具有减重或不影响体重、具有心血管保护效应的药物在美国指南推荐程度较高。
中国指南更倾向于推荐 AGi 或 SU/GLN。MARCH 研究表明，在初诊的中国 T2DM 患者中每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖疗效与每天服用 1500 mg 二甲双胍的疗效相当，阿卡波糖同样改善体重及血脂。
另外，中国新诊断 T2DM 患者中，伴有胰岛素分泌缺陷的患者约占 2/3，且胰岛素分泌缺陷比胰岛素抵抗更严重，而 SU/GLN 可有效改善胰岛素分泌缺陷。
单药血糖控制不佳，联合用药怎么选?
ADA 指南：单药治疗 3 个月血糖未达标者，评估用药行为后，可考虑加用另一种不同作用机制的降糖药物 （SU、TZD、GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i）进行二联治疗；二联治疗 3 个月后仍未达标者，再加入上述药物中不同作用机制的另一种药物进行三联治疗。如血糖依然不达标启动联合注射治疗 （GLP-1RA+基础胰岛素或多次胰岛素注射）。
AACE/ACE 指南：单药治疗 3 个月血糖未达标者，进行二联治疗，按推荐程度高低依次选用 GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZD、基础胰岛素、考来维仑、快速释放溴隐亭、AGi 和 SU/GLN。二联治疗 3 个月后仍未达标者，再加入上述药物中不同作用机制的另一种药物进行三联治疗。如血糖依然不达标给予胰岛素强化治疗。
中国指南：单药治疗血糖未达标 （HbA1C ≥ 7.0%）者，可以加用不同作用机制的任何一种口服降糖药，也可以联用 GLP-1RA 或每日 1～2 次胰岛素。血糖仍未达标（HbA1C ≥ 7.0%）者再加入一种上述不同作用机制的降糖药物进行三联治疗。如血糖依然未达标给予胰岛素多次注射（基础+餐时或多次预混胰岛素）。
解析：ADA 和中国指南的二联及三联治疗，选择更灵活，仍需评估患者体重、低血糖风险、血糖控制目标等因素来确定联用药物。需注意的是，使用两次预混胰岛素注射时停用胰岛素促泌剂。
患者血糖基线较高时，如何选择治疗方案?
ADA 指南：9.0%≤ HbA1C＜10.0% 的患者，可直接启动二联治疗。HbA1C ≥ 10.0%，或血糖＞16.7 mmol/L，或伴有口干多饮多尿、体重减轻等糖尿病症状的患者，考虑启动联合注射治疗 （GLP-1RA+基础胰岛素或多次胰岛素注射）。
AACE/ACE 指南：7.5 ≤ HbA1C ≤ 9.0% 的患者，可直接启动二联治疗。HbA1C＞9.0% 同时伴有糖尿病症状者，给予胰岛素强化治疗。
中国指南：对于 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者可考虑实施短期（2 周至 3 个月）胰岛素强化治疗，包括基础+餐时胰岛素、每日 2～3 次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。
解析：UKPDS 研究表明，早期严格控糖，可降低微血管和心血管并发症发生风险。因此在高基线状态及时起始联合治疗或胰岛素强化治疗，有助迅速解除糖毒性，保护胰岛β细胞功能，带来良好的「代谢记忆」效应，促使良好并持久地控制血糖，受到各大指南推荐。
患者合并心血管疾病 （CVD）时，如何选择降糖药物?
ADA 指南：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ACVDS）的患者时在使用二甲双胍基础上使用具有心血管保护效应的降糖药物，如利拉鲁肽或恩格列净。
AACE/ACE 指南：利拉鲁肽、恩格列净可用于 T2DM 合并 CVD 的患者以降低心血管风险。
中国指南：在具有心血管高危风险的 T2DM 患者中应用 SGLT2 抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降；利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的 T2DM 患者中应用，具有有益的作用及安全性。
解析：CVD 是 T2DM 患者的主要并发症及死因。糖尿病的治疗策略应从以「控制血糖」为中心转向以「改善心血管和死亡结局」为中心兼顾控制血糖的治疗策略，延长患者寿命。指南均推荐对于伴有心血管危险因素或 CVD 的患者选择具有心血管保护效应的降糖药物。
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