昆华内分泌代谢专栏：本文来自云南省第一人民医院经典病例
作者丨欧杨
审核丨苏恒
整理编辑 | 周怡昆
病例介绍
患者男性，49 岁，主诉「发现血糖升高 7 年，右眼眶红肿疼痛 3 天」。
现病史:
患者 7 年前体检发现血糖高，空腹静脉血糖 8 mmol/L，自行服用「格列齐特 80 mg 一天 3 次，间断联合二甲双胍」控制血糖至今，未监测血糖。5 天前感冒后觉全身酸痛，到当地医院输液治疗（具体不详），自觉好转不明显。
3 天前开始发热（自诉体温未超过 38℃），同时出现右眼眶周红肿疼痛，当地医院头颅 CT 示「右侧上颌窦、双侧筛窦炎症，颅脑未见异常」，尿常规示「GLU（4+）、KET（4+）」。为进一步诊治来我院就诊并收住院。
体格检查要点：
T 36.2℃，呼气无酮味，右眼眶周红肿，压痛明显，右眼对光反射存在，右侧面部肿胀。
辅助检查
一、实验室检查：
血常规：白细胞 17.92*109、中性粒细胞绝对值 15.72*109；
糖化血红蛋白 12.26%（4.8-6.0）；
尿常规 GLU4+、KET 2+、PRO +-；
肝功白蛋白 30 g/L、球蛋白 37 g/L；
甲功 TSH 1.9mIU/L（0.27-4.2）、T3 0.74nmol/L (1.3-3.1)、T4 55.71nmol/L(66-181)、FT3 1.52pmol/L(3.1-6.8)、FT4 11.58nmol/L(12-22)、Anti-TG 10IU/mL(≤ 150)、TPOAb 5IU/ mL(≤ 34)；
二、影像学检查：
眶区 CT——入院当天：
1、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎表现；
2、右侧视神经较对侧稍增粗，内直肌周围脂肪间隙毛糙、密度增高，多考虑炎症所致。
颅脑、眼眶 MRI——入院第三天：
1、大面积炎性改变，病变波及双侧眼眶周围，右眼睑、鼻根部、右侧翼外肌、右侧颞肌，及右侧球后结构，右侧视神经，由于右侧上斜肌、内直肌、下直肌肌腹明显增粗，肌腱未见增粗；
2、副鼻窦炎。（图 1）
颅脑、眼眶 MRI——入院第七天：
1、大面积感染，真菌感染可能性大，与之前摄片对比无明显变化；
2、右侧上颌窦、双侧筛窦及蝶窦炎；
3、脑实质内 MR 平扫及增强扫描未见异常。
三、微生物检查：
鼻腔分泌物涂片：查到革兰氏阳性球菌和真菌孢子及胞丝。
鼻腔分泌物培养：检出毛霉菌。
四、视力、眼压变化：
治疗
纠正酮症，胰岛素强化治疗控制血糖；
继续抗感染治疗，在鼻腔分泌物涂片提示真菌孢子及胞丝后加用两性霉素 B 脂质体治疗；
血糖控制平稳后行鼻内窥镜下右侧全组鼻窦开放，右侧下、中鼻甲切除，右侧眶减压治疗。
监测肾功。
病解结果
右鼻腔、鼻窦慢性化脓性炎，考虑伴真菌感染。（见图 2）
预后
患者体温逐渐正常，感染消退，虽右眼视力丧失，但在两性霉素 B 脂质体治疗 53 天后好转出院。1 年后随访未出现真菌感染。
讨论
毛霉菌病是由毛霉菌引起的一种临床极少见的机会致病性严重感染[1]。毛霉菌属于条件致病菌，免疫力低下是此病的诱发因素，包括糖尿病、血液系统肿瘤、移植患者等[2]，其中糖尿病是最多见的，占 60%~81%[1]。
该病共分六型，即鼻眶脑型、肺型、播散型、皮肤型、胃肠型、单一病灶型，以鼻眶脑型最多见。毛霉菌病的死亡率较高，介于 32%～57%，而鼻眶脑型的死亡率更高，超过 90%[3]。
其诊断主要根据患者有潜在诱发因素的基础性疾病；结合其临床表现；病变部位标本真菌涂片及培养，活检发现特征性菌丝和病理改变等来确诊，活组织检查和组织病理学是金标准；实时定量聚合酶链反应检测毛霉菌 28SrRNA 基因，从而快速确诊毛霉菌病。
由于毛霉菌病病程多呈急性进展，死亡率高，因此及时诊断及治疗十分重要。毛霉菌病的早期诊断是预后的关键，毛霉菌病确诊并在 5d 内应用多烯类抗真菌治疗，与确诊时间大于 6d 后再用药比较，生存率由 49% 提高至 83%。早期足量应用两性霉素 B 或两性霉素 B 脂质体，尽快进行手术清除坏死病灶，以及原发疾病的有效控制对存活率的影响十分重大。
糖尿病患者中临床发生毛霉菌感染以酮症或酮症酸中毒的患者多见[4]，原因如下：
持续高血糖损伤中性粒细胞趋化和吞噬入侵真菌的能力；
酸性环境降低铁转铁蛋白的结合，增加游离铁浓度，提高真菌增殖的条件；
菌体内的酮还原酶能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用宿主体内的酮体，从而增加了宿主对真菌的易感性。
浸润血管、血栓形成和坏死是毛霉菌病的特征性改变，血管闭塞多见于眼动脉，颈内动脉和海绵窦，当眶尖区域受到侵犯会有眶尖综合征的表现，从而影响患者的视力，严重者失明。
本患者病史特点如下：
糖尿病病史 7 年，长期血糖控制不佳，本次酮症入院；
起病急，病情进展快；
临床表现为右眼眶蜂窝组织炎、右眼疼痛、 眶尖综合征；
影像学检查提示上颌窦炎、筛窦炎；
微生物学检查：鼻分泌物培养提示毛霉菌。符合毛霉菌病，鼻眶脑型的诊断。
入院后积极纠正酮症及控制血糖，当病变部位真菌涂片及培养提示毛霉菌感染后，即刻给予两性霉素 B 脂质体治疗，并且在耳鼻喉科配合下及时手术清除坏死病灶，所以患者预后较好。
该病例提醒我们应随时保持糖尿病患者合并毛霉菌感染的警惕性，早期诊断及时治疗，糖尿病遭遇毛霉菌，也并不是无路可走。
参考文献
1、A Bhansali, S Bhadado, A Sharma, V Suresh, A Gupta, P Singh, A Chakarbarti, R J Dash. Presentation and outcome of rhino-orbital-cerebral mucomycosis in patients with diabetes[J].Postgrad Med J,2004,80,670-674.
2、Skiada A, Pagano L, Groll A et al. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology(ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 an 2007. Clin Microbiol Infect 2011,17,1859-1867.
3、Ruping MJ, Heinz WJ, Kindo AJ et al. Forty-one recent cases of invasive zygomycosis from a global clinical registry[J]. Antimicrob Chemother, 2010, 65(2):296-302.
4、Spellberg B，Edwards J JR，Ibrahim A. Novel perspectives on mucormucosis: pathophysiology, presentation, and management[J]. Clin Microbiol Rev, 2005,18(3):556-569.
科室简介
云南省第一人民医院，又名「昆华医院」，其内分泌代谢科是云南省临床重点专科、糖尿病研究中心、继续医学教育基地，国家代谢性疾病临床医学研究中心核心成员单位，中国 I 型糖尿病联盟成员单位，中华医学会内分泌学分会全国委员、云南省医学会内分泌学分会的主任委员单位。拥有设备先进的临床实验室，可开展齐全的内分泌疾病检查项目。
对糖尿病及其并发症、甲亢、甲减、甲状腺炎、骨质疏松等常见多发病的诊治以及肥胖症、垂体、肾上腺、性腺疾病等少见、疑难病的诊治具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。
编辑｜千月
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