狼疮性脱发通常很难治疗，部分患者对外用药物、皮损内注射糖皮质激素及口服氨苯砜等治疗抵抗，后期可能出现瘢痕及萎缩，因为早期的有效干预显得尤为重要。来自日本的 Igari 博士近期在 J Dermatol 刊文，报道了一例狼疮性脱发患者接受羟氯喹治疗的效果。
病例介绍
患者为 40 岁女性，因脱发 1 年余就诊。既往有特应性皮炎病史多年，干燥综合征病史 2 年。查体可见头皮多发脱发斑及轻度凹陷性改变（图 1a、b）。
图 1 a. 头皮片状脱发；b. 局部放大图像；c. 头皮组织病理学检查（HE 染色）
实验室检查示抗核抗体阳性（1:160）、抗着丝点抗体阳性（149）、抗 SSA 抗体阳性（29 U/mL），抗 DNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗 SSB 抗体及血清补体均在正常范围内。IgE 为 482 IU/mL，未见蛋白尿。
头皮组织病理学检查示表皮局灶性角化不全伴轻度棘层肥厚，基底细胞液化变性，脂肪细胞变性，真皮和皮下组织纤维化、灶性单核细胞浸润（图 1c）。免疫组化示真皮和皮下组织的毛囊周围及血管周围出现 CD4 和 CD8 阳性 T 细胞灶性浸润，以 CD4 占优。直接免疫荧光示 IgG 在表皮基底膜上呈线性沉积。据此诊断头皮深在型红斑狼疮。
此外，患者双前臂有浸润性角化性红斑（图 2a），病理可见基底层轻度液化变性，真皮内灶性淋巴细胞浸润（图 2b），诊断前臂盘状红斑狼疮。
图 2 a. 前臂角化性红斑；b. 前臂组织病理学检查（HE 染色）
治疗上予羟氯喹 400 mg/d 口服。患者因自觉前臂皮损加重而自行停药。随后行药物诱发淋巴细胞刺激试验，结果显示指数正常。获得知情同意后，重新予小剂量羟氯喹（200 mg）治疗 3 月。治疗后显示羟氯喹对前臂及头皮损害疗效显著，且治疗后头发再生（图 3）。
图 3 治疗后头发再生
病例学习
此病例证实小剂量（200 mg/d）羟氯喹可有效治疗盘状红斑狼疮、深在型红斑狼疮及狼疮性脱发。3 月内头发再生，这提示在瘢痕性脱发出现之前口服羟氯喹可有效避免永久性脱发。
CD8 阳性细胞毒性 T 细胞表达皮肤淋巴细胞相关抗原和 CCR4，这会破坏表皮和附属器结构，引起盘状红斑狼疮后续的瘢痕形成。已知 Ⅰ 型干扰素（IFN）可驱动细胞毒性细胞的炎症反应，且 IFN-α 可诱导细胞毒性 T 细胞表达皮肤淋巴细胞相关抗原，帮助这些细胞归巢至皮肤。
活检标本可见 MxA（Ⅰ 型干扰素的标记）高表达，提示 Ⅰ 型干扰素参与疾病发生。因此，羟氯喹可能通过抑制干扰素来抑制 LEP 中的细胞毒性 T 细胞活性并恢复脱发。
另外，此患者有轻度特应性皮炎，口服羟氯喹后病情有一定程度加重。临床罕见系统性红斑狼疮/干燥综合征和特应性皮炎相关，因为它们分别是 1 和 2 型辅助性 T 细胞占优势的疾病（处于对立状态）。
羟氯喹加重特应性皮炎的机制可能包括对 Toll 样受体的抑制及对 IFN-γ 等 Ⅰ 型细胞因子生成的抑制。尽管如此，特应性皮炎加重本身还可能只是疾病的自然病程。不论如何，未来有待进一步研究证实羟氯喹是否会加重特应性皮炎及相关疾病。
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编辑：费肥肥
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参考文献：Igari, S. and Yamamoto, T. (2018), Dramatic effect of hydroxychloroquine on lupus alopecia. J Dermatol, 45: 194-197. doi:10.1111/1346-8138.14069
