基层糖尿病微血管病变「筛查、防治」这样做(内有共识送出)

2018-03-19 13:40 来源:丁香智汇 作者:孙子林
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以下摘自《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》,文末有获得完整共识方式。

糖尿病微血管并发症的筛查与预防篇

血糖控制怎么做?

血糖控制:DCCT、UKPDS、VADT 等多项临床研究结果均显示强化血糖控制可以降低糖尿病微血管并发症的发生风险。

大多数成人 2 型糖尿病患者合理的糖化血红蛋白 (HbA1c) 目标是< 7%。研究证明,严格控制血糖,使 HbA1c < 6.5%,可以更好地预防糖尿病微血管并发症的发生。

对于经过生活方式干预和规范口服降糖药治疗 3 个月血糖仍不能达标的 2 型糖尿病患者,需及时使用胰岛素治疗。此外,具有降糖之外微血管病变防治效应的降糖药应优先选择。

基层医疗卫生机构在使用胰岛素时可优先考虑使用方便、低血糖风险小的胰岛素产品,如基础胰岛素等。

目前,国内外指南对糖尿病微血管并发症防治的降糖药物并无特别推荐,但有研究显示,及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者微血管瘤和 DR 的进展。ORIGIN 研究亦显示,甘精胰岛素可延缓糖尿病患者 DKD 和微量白蛋白尿的进展。

血压控制怎么做?

2 型糖尿病患者每次随访均需监测血压。对于糖尿病合并高血压的患者,除接受生活方式干预外,需立即行药物治疗,以及时达到血压控制目标,无 DKD 的糖尿病患者血压控制目标为 ≤ 140/90 mmHg,有 DR、DKD 或脑血管损伤患者的血压控制目标为 ≤ 130/80 mmHg。

降压药物的选择如下:血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管 紧张素 II 受体拮抗剂 (ACEI/ARB)、噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂 (CCB),通常需联用多种降压药物。对于微量白蛋白 / 肌酐比值 (UACR)≥ 300 mg/g 肌酐或 30 mg/g ~ 299 mg/g 肌酐的糖尿病患者,推荐采用最大可耐受剂量 ACEI 或 ARB 作为高血压治疗的一线用药。

不建议 ACEI 和 ARB 联用。使用 ACEI、ARB 或利尿剂时,需注意检测患者血肌酐、估算肾小球滤过率 (eGFR) 及血钾水平。

血脂控制怎么做?

2 型糖尿病患者每年应至少进行 1 次血脂检查。接受调脂药物治疗者,根据评估疗效的需要可增加检查次数。目前常用的降脂药物主要包括:他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、依折麦布、n-3 脂肪酸制剂。在进行降脂药物治疗时, 应将降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 作为首要 目标。未合并冠心病患者的 LDL-C < 2.6 mmol/L,合并冠心病患者的 LDL-C < 1.8 mmol/L。若甘油三酯> 5.7 mmol/L,可在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物,以降低急性胰腺炎的发生风险。FIELD 研究显示,非诺贝特可减缓 DR 进展,减少激光治疗需求。

糖尿病微血管并发症的治疗篇

糖尿病视网膜病(DR)治疗这样做:

改善微循环治疗可能延缓 DR 的进展。

1、胰激肽原酶,可增加毛细血管血流量,激活纤溶酶,降低血液黏度,改善血流变;

2、羟苯磺酸钙,可抗氧化应激和炎症,维护视网膜屏障完整性,抑制新生血管生成,延缓 DR 进展;

3、抗血管内皮生长因子药物,包括雷珠单抗和贝伐单抗,可用于各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管等。

对于重度非增殖型糖尿病视网膜病变 (NPDR) 及增殖型糖尿病视网膜病变 (PDR) 的糖尿病患者需请眼科医师会诊。高危 PDR 和部分严重 NPDR 患者可行激光光凝术。

糖尿病肾脏疾病(CKD)治疗这样做:

DKD 患者需优质低蛋白饮食,戒烟,严格控制血压、血糖、血脂及尿酸水平。肾功能不全患者可优先选择经肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗。使用过程中应加强血糖监测,及时调整胰岛素的用量。降压药首选 ACEI/ARB,在降低血压的同时可有效减少蛋白尿。

此外,改善微循环治疗可能延缓 DKD 进展:

1、胰激肽原酶对 DKD 具有一定疗效,但同样需 要高质量的随机对照研究进一步证实;

2、前列地尔与贝前列素钠可舒张血管平滑肌,发挥扩血管作用,同时通过降低血液黏度、改善红细胞变形能力,从而改善微循环。

对于 eGFR < 30 ml/(min•1.73m2)的 DKD 患者应请肾脏专科医师治疗;若 eGFR < 15 ml/ (min•1.73m2),需考虑替代治疗,如进行血液透析治疗等。

糖尿病周围神经病变治疗这样做:

积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗 DPN 最重要的措施。

针对神经病变发病机制的治疗包括:

1、神经修复,常用药物有甲钴胺、神经生长因子等;

2、神经营养因子、肌醇、神经节苷酯及亚麻酸等。

针对神经病变发病机制的治疗包括:

1、抗氧化应激:通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,高神经 Na+- K+-ATP 酶活性,保护血管内皮功能,常用药物为硫辛酸;

2、改善代谢紊乱:醛糖还原酶抑制剂,常用依帕司他等;

3 改善微循环:周围神经血流减少是导致 DPN 发生的重要因素,通过扩张血管,改善血液高凝状态和微循环,高神经细胞的血氧供应,可有效改善 DPN 患者的临床症状,常用药物包括前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、CCB 及活血化瘀类中药等。

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编辑: 文千月

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