用药问答:预防性治疗应激性溃疡如何用药

2018-02-12 17:07 来源:丁香园 作者:夕木
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应激性溃疡(stress ulcer,SU)通常在发生重大创伤或严重疾病后数小时内,一般发生于胃底和胃体,是胃黏膜保护机制与胃酸生成之间失衡所致。有研究对大面积烧伤或颅脑损伤 72 小时内的患者行内镜检查,发现有超过 75% 的患者存在急性黏膜异常。

今日问答:

  • 预防性治疗应激性溃疡,质子泵抑制剂怎么用?

参考答案:

2016 年《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》(以下简称指导原则)中提出了 ICU 危重患者预防应激性溃疡的药物使用指征,具体如下:

1. 具有以下 1 项高危因素的患者应使用预防药物:

(1)机械通气超过 48 h;

(2)凝血机制障碍(国际标准化比值(INR)>1.5,血小板(PLT)<50×109/L 或部分凝血酶原时间(APTT)>正常值 2 倍);

(3)1 年内有消化道溃疡或出血病史;

(4)严重颅脑、颈脊髓外伤(颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤ 10 分);

(5)严重烧伤(烧伤面积>30%);

(6)严重创伤、多发伤(创伤程度评分 ≥ 16);

(7)各种困难、复杂的手术,如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长(>3 h)等;

(8)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;

(9)ARDS;

(10)休克或持续低血压(持续低血压>30 min 指收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或较基础血压降低>40 mmHg);

(11)脓毒症;

(12)心脑血管意外;

(13)严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。

2. 同时具有以下任意 2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物:

(1)ICU 住院时间>1 周;

(2)粪便隐血持续时间>3d;

(3)大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松 250 mg/d);

(4)合并使用非甾体类抗炎药。

值得注意的是,聂娇等认为一般手术术后,如头部创伤、多处软组织损伤、锁骨骨折切开复位内固定术、跟骨骨折切开复位内固定术,不存在术后禁食,不是预防应激性溃疡的高危因素,不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

此外,对于没有消化道出血高风险或非重症患者,应根据患者综合评估患者出现 SU 的风险,必要时进行应激性溃疡的预防性治疗。2013 年美国学者 Herzig 等进行了一项纳入 75723 例非重症患者的大型队列研究,建立 SU 致消化道出血的临床风险评分系统。具体评分可参考下表。

表 1 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统

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药物预防 SU 的目标是控制胃内 pH ≥ 4,PPI 能够迅速改变胃内酸性环境,是预防 SU 的首选药物,其次是 H2 受体阻滞剂(H2-RA)。注:低危<7 分,低中危 8~9 分,中高危 10~11 分,高危>12 分

表 2 应激性溃疡不同临床风险状态下的药物选择

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注:a: 基础疾病和危险因素;b: 依据药物经济学原则选择药物。

目前对于预防 SU 的停药指征尚不明确,指导原则中建议以患者临床出血的风险降低,可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对存在高酸分泌情况(如头颅手术、严重烧伤)的患者,建议至能经口进食满足所需营养时停药。

参考文献

 1. DePriest JL. Stress ulcer prophylaxis. Do critically ill patients need it? Postgrad Med 1995; 98:159.

2. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:347.

3. Herzig SJ, Rothberg MB, Feinbloom DB,et al. Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients[J].J Gen Intern Med,2013,28(5): 683-690.

4. 质子泵抑制剂临床合理应用分析,鲁临, 李兆申,中华医学杂志, 2016,96(28): 2272-2273.

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编辑: 黄建琴

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