​快速上手:解读 2018 年《多囊卵巢综合征中国指南》

2018-02-02 19:10 来源:丁香园 作者:柳先廉
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2018 年 1 月,中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组更新了最新的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》,发布在中华妇产科杂志 2018 年 1 月的妇产科杂志上。

邀请了来自东莞市第三人民医院的柳先廉副主任医生,对于指南的要点进行了总结,分享给大家。

病史

对于任何疾病的诊断,首先还是要给予病史询问,特别是月经情况、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求,以综合判断有无排卵及是否要促排卵治疗。既往史中特别对于既往诊治情况进行详细了解,以便自己选择更加正确的诊治方案。家族史特别是患者母亲和姐妹的情况进行询问可以判断部分遗传性疾病,其中包括特发性多毛有阳性家族史等。

体格检查

对于多囊卵巢综合征辅助检查主要包括身高(原发闭经身材异于常人的可能为染色体异常)、体质量(是否肥胖)、腰围、臀围(了解腰臀情况明确是否中心性肥胖)、血压(伴有高血压疾病时 PCOS 的药物治疗禁忌症及醛固酮增多症等等)、乳房发育(体内雌激素情况等)、有无挤压溢乳(排除或者诊断高泌乳素血症)、体毛多少与分布(了解有无雄激素增高的临床证据)、有无黑棘皮征(了解有无胰岛素抵抗的临床证据)、痤疮(了解有无雄激素增高的临床证据)。妇科检查:阴毛分布(了解有无胰岛素抵抗的临床证据)及阴蒂大小(了解有无产生高雄激素肿瘤、肾上腺疾病及男性假两性畸形等)。

高雄激素的主要临床表现为多毛,此指南考虑我国人种的种族差异,故汉族人群诊断多毛的标准为:上唇、下腹部、大腿内侧、乳晕、脐部周围可见粗毛等。PCOS 患者痤疮为炎症性皮损,主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部,与青春期女性较常见的「青春期痤疮及寻常型痤疮」相鉴别。

超声检查

该指南对于盆腔超声检查诊断多囊卵巢进行明确。

首次提出超声检查前应停用性激素类药物至少 1 个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10 mm 或有黄体出现,应在以后的月经周期进行复查。因阴道超声对卵巢的检查干扰少且直观准确,所以该指南推荐经阴道超声检查,无性生活者,可选择经直肠超声检查或腹部超声检查。

多囊卵巢 (polycysticovarianmorphology,PCOM) 是超声检查对卵巢形态的 1 种描述。PCOM 超声相的定义为:1 侧或双侧卵巢内直径 2~9 mm 的卵泡数 ≥ 12 个,和 (或) 卵巢体积 ≥ 10 ml(卵巢体积按 0.5×长径×横径×前后径计算)。个人认为除了卵泡个数和卵巢体积外,卵巢间质回声是否增强也是 PCOS 的 PCOM 的一个重要特征。

该指南强调:PCOM 并非 PCOS 患者所特有。正常育龄期妇女中 20%~30% 可有 PCOM,也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。

该指南没有将青春期 PCOS 诊治共识中正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢(PCO) 区别纳入,可能共识临床证据较低的缘故。我在此加入正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢(PCO) 区别:前者卵泡数量 6~10 个,直径 4~10 mm, 卵巢基质回声正常,总体积较小;青春期 PCOS 患者超声下可见卵巢多个卵泡,间质回声增强及体积增大(>10 cm3) 。经阴道 (有性生活史者) 或经直肠超声检测卵巢对于青春期 PCOS 具有很好的诊断价值。[1]

实验室检查

1. 高雄激素血症,指南中还是以血清总睾酮(TT)水平来诊断,正常或轻度升高,通常不超过正常范围上限的 2 倍;可伴有雄烯二酮水平升高,脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。

然而,临床检验实际上只有游离睾酮以及部分与白蛋白非特异性低亲和力结合的总睾酮是有生物效性的睾酮,在正常女性,外周循环中的睾酮 85% 与性激素结合球蛋白 (sex hormone binding globin,SHBG) 结合,10%~15% 与白蛋白结合,仅有 1% 是以游离形式存在的 [2],只有游离状态的雄激素才具有生物学活性。因此,常规测定血液中总睾酮的方法并不是判断高雄激素血症的最敏感指标。

张念 [3] 等学者提出:雄烯二酮 (A4>3.35ng/ml) 及游离睾酮指数 (FAI = TT(nmoL/L)×100/SHBG(nmoL/L,>3.88)在 PCOS 患者诊断价值优于 TT,具有更高的敏感性。FAI 可作为诊断 PCOS 高雄激素血症的敏感及准确性指标。

2. 抗苗勒管激素:PCOS 患者的血清抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)水平较正常明显增高。指南中没有给出多少算高,可根据当地一般水平进行参考。

3. 其他生殖内分泌激素:非肥胖 PCOS 患者多伴有 LH/FSH 比值 ≥ 2。20%~35% 的 PCOS 患者可伴有血清催乳素(PRL)水平轻度增高。

4. 代谢指标的评估:口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定空腹血糖、服糖后 2 h 血糖水平;空腹血脂指标测定;肝功能检查。这些指标的测定是了解是否有代谢异常综合症,但没能给出具体数值。

5. 其他内分泌激素:酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。

从该指南给出的实验室检查来看,因中国各个医院检验科采用的仪器、设备、试剂、操作人员的差别,无法给予具体的参考或者说诊断数据。

诊断标准

1.育龄期及围绝经期 PCOS 的诊断

考虑我国人种的种族差异,2011 年中国 PCOS 的诊断标准,提出了疑似 PCOS 的诊断。采用以下诊断名称:

(1)疑似 PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列 2 项中的 1 项:1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;2)超声下表现为 PCOM。

(2)确诊 PCOS:具备上述疑似 PCOS 诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定 PCOS 的诊断。该指南下文给出了临床所需排除的常见疾病。

2. 青春期 PCOS 的诊断

部分学者认为,成人 PCOS 的诊断标准过于宽泛,在临床应用过程中可能使部分无生育障碍或内分泌异常的女性被诊断为 PCOS 而接受了不恰当的治疗。特别是对于青春期女性,大部分在 2 年内才建立规律的月经周期,且少部分女性会在 5 年c内建立规律的月经周期。所以该指南参考了 2016 年《生殖医学杂志》发表的青春期多囊卵巢综合征诊治共识。

对于青春期 PCOS 的诊断必须同时符合以下 3 个指标(其实是 3 个诊断指标加 1 个排除其他疾病的指标,共 4 个指标),包括:(1)初潮后月经稀发持续至少 2 年或闭经;(2)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(3)超声下卵巢 PCOM 表现。同时应排除其他疾病。

3. 排除诊断

该指南一再强调了 PCOS 是一个排除性诊断,以免诊断过度或者漏诊疾病。所以排除其他类似的疾病是确诊 PCOS 的条件。

1. 高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断

(1)库欣综合征:是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约 80% 的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24 h 尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。

(2)非经典型先天性肾上腺皮质增生(NCCAH):占高雄激素血症女性的 1%~10%。临床主要表现为血清雄激素水平和 (或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高,部分患者可出现超声下的 PCOM 及月经紊乱。根据血基础 17α羟孕酮水平 [≥ 6.06nmol/L (即 2ng/ml)] 和 ACTH 刺激 60 min 后 17α羟孕酮反应 [≥ 30.3nmol/L(即 10ng/ml)] 可诊断 NCCAH。对于 17α羟孕酮诊断该指南给出了具体数值,同时强调鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件,可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断,以排除上、下级医院检测之间存在的差异。

(3)卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤:患者快速出现男性化体征,血清睾酮或 DHEA 水平显著升高,如血清睾酮水平高于 5.21~6.94nmol/L(即 150~200ng/dl)或高于检测实验室上限的 2.0~2.5 倍。这个睾酮水平,仍然是总睾酮水平,个人认为,高于检测实验室上限的 2.0~2.5 倍比具体数值更重要。除了睾酮水平,还要通过超声、MRI 等影像学检查协助鉴别诊断。

(4)其他:药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史,血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。

2.排卵障碍的鉴别诊断(可根据病史、体格检查、性激素及甲状腺激素检查进行鉴别)

(1) 功能性下丘脑性闭经:通常血清 FSH、LH 水平低或正常、FSH 水平高于 LH 水平,雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。这个可通过性激素检查明确,但是因为 FSH、LH 分泌的周期波动性,以及它们的节律性的变化,所以检测数值可以正常。

(2)甲状腺疾病:根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似 PCOS 的患者常规检测血清促甲状腺素(TSH)水平及抗甲状腺抗体。

(3)高 PRL 血症:血清 PRL 水平升高较明显,而 LH、FSH 水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表现,垂体 MRI 检查可能显示垂体占位性病变。

(4)早发性卵巢功能不全(POI):主要表现为 40 岁之前出现月经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平升高 (FSH>25U/L)、雌激素缺乏。

治疗原则

PCOS 病因不明,目前无法治愈以对症治疗为主,且需长期的健康管理(预防子宫内膜恶变、代谢异常综合征及其并发症糖尿病、心血管疾病等疾病的发生)。

治疗目的

由于 PCOS 患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性,因此,临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。

治疗方法

1. 生活方式干预

生活方式干预是 PCOS 患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的 PCOS 患者。生活方式干预应在药物治疗之前和 (或) 伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖 PCOS 患者健康相关的生命质量。

(1)饮食控制:饮食控制包括坚持低热量饮食

调整主要的营养成分、替代饮食及改变不良的饮食习惯,并强调医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而不使体质量反弹。

(2)运动:运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。应予个体化方案,根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。还可以参与健身及科学的体重管理。

(3)行为干预:强调临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督。

2.调整月经周期

适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者,如无生育或避孕要求,周期长度短于 2 个月(个人推荐如果 45 天月经未来潮可行孕激素撤退性出血保护内膜),可观察随诊,无需用药。

(1)周期性使用孕激素:可以作为青春期、围绝经期 PCOS 患者的首选,也可用于育龄期有妊娠计划的 PCOS 患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,但无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期 10~14d。具体药物有地屈孕酮(10~20 mg/d)、微粒化黄体酮(100~200 mg/d)、醋酸甲羟孕酮(10 mg/d)、黄体酮(肌内注射 20 mg/d,每月 3~5d)。推荐首选口服制剂,主要是给药方便,作用内膜转化为分泌期的时间长。

(2)短效复方口服避孕药:短效复方口服避孕药(combinedoralcontraceptive,COC)不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生,还可使高雄激素症状减轻,可作为育龄期无生育要求的 PCOS 患者的首选;青春期患者酌情可用;围绝经期可用于无血栓高危因素的患者,但应慎用,不作为首选。3~6 个周期后可停药观察,症状复发后可再用药(如无生育要求,育龄期推荐持续使用)。用药时需注意 COC 的禁忌证。该指南没有给出具体的 COC 药物,目前临床上使用较多的是炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片。

(3)雌孕激素周期序贯治疗:极少数 PCOS 患者胰岛素抵抗严重,雌激素水平较低、子宫内膜薄,单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应,需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的 PCOS 患者。可口服雌二醇 1~2 mg/d(每月 21~28d),周期的后 10~14d 加用孕激素,孕激素的选择和用法同上述的「周期性使用孕激素」。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期 PCOS 患者可作为首选,既可控制月经紊乱,又可缓解低雌激素症状,具体方案参照绝经激素治疗(MHT)的相关指南。个人认为厂家配好的药物更适合患者使用,主要是方便用药,如:克龄蒙(成分为:戊酸雌二醇,醋酸环丙孕酮)等。

3. 高雄激素的治疗

缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。

(1) 短效 COC:建议 COC 作为青春期和育龄期 PCOS 患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育 ≥ TannerⅣ级),如有需求也可选用 COC 治疗。治疗痤疮,一般用药 3~6 个月可见效;如为治疗性毛过多,服药至少需要 6 个月才显效,这是由于体毛的生长有固有的周期;停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者也可到皮肤科就诊,配合相关的药物局部治疗或物理治疗。有专家认为治疗性毛过多服药至少需要 9 个月才显效,建议采用药物联合物理脱毛的方案。

(2)螺内酯 (spironolactone):适用于 COC 治疗效果不佳、有 COC 禁忌或不能耐受 COC 的高雄激素患者。每日剂量 50~200 mg,推荐剂量为 100 mg/d,至少使用 6 个月才见效。但在大剂量使用时,需注意高钾血症,建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。当然如果大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等,也要临床医生给予注意。

4. 代谢调整

适用于有代谢异常的 PCOS 患者,临床上最常用的还是二甲双胍。

(1)调整生活方式、减少体脂的治疗:调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖 PCOS 患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。

(2)二甲双胍:为胰岛素增敏剂,能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出,增加组织对葡萄糖的摄取利用,提高胰岛素敏感性,有降低高血糖的作用,但不降低正常血糖。  

适应证:1)PCOS 伴胰岛素抵抗的患者; 2)PCOS 不孕、枸橼酸氯米酚(clomiphenecitrate,CC)抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证:心肝肾功能不全、酗酒等。有研究表明:对于治疗结局来说,对于 BMI>35 kg/m2:以及有 CC 抵抗的患者,联合使用二甲双胍有助于改善治疗结局 [4] 。

二甲双胍虽然为妊娠期B类药,但是一旦治疗过程中发现妊娠给予停药!

(3) 吡格列酮:吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,不仅能提高胰岛素敏感性,还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用,联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择,常用于 PCOS 无生育要求的患者。

(4)阿卡波糖:阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,具有使餐后血糖降低的作用。一般单用,或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮,治疗 PCOS 合并糖尿病时使用。

5.促进生育

(1) 孕前咨询:PCOS 不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素,如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等,并指出减重是肥胖 PCOS 不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者,可予药物促排卵。该指南还是认为一线处理方案还是饮食加运动控制改善代谢异常、促进健康,必要时给予二甲双胍及诱导排卵处理。

(2)诱导排卵:适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的 PCOS 患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

1)CC:强调为 PCOS 诱导排卵的传统一线用药,并强调单独 CC 用药建议不超过 6 个周期。

2)来曲唑(letrozole):该指南明确指出可作为 PCOS 诱导排卵的一线用药;并可用于 CC 抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第 2~5 天开始,2.5 mg~7.5 mg/d,使用五天。但来曲唑说明书无促排卵作用,且部分厂家的来曲唑禁忌症中有妊娠期患者禁用,所以作为促排卵药物使用前建议签署知情同意书。

3)促性腺激素:常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度 FSH(HP-FSH)和基因重组 FSH(rFSH)。可作为 CC 或来曲唑的配合用药,也可作为二线治疗。适用于 CC 抵抗和 (或) 失败的无排卵不孕患者。用药条件:具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。

用法:①联合来曲唑或 CC 使用,增加卵巢对促性腺激素的敏感性,降低促性腺激素用量;②低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。个人建议使用促性腺激素治疗还是到正规生殖中心具有辅助生殖资格的人员来使用,并建议使用促性腺激素治疗时最好使用者亲自做阴道超声来监测。

(3)腹腔镜卵巢打孔术:腹腔镜卵巢打孔术(laparoscopicovariandrilling,LOD),不常规推荐,主要适用于 CC 抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性 LH 分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数 (BMI)≤ 34 kg/m2、基础 LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为 LOD 的治疗对象。

由于不孕因素并非单一且各种促排卵药物的使用效果较好,并因为 LOD 的费用贵、治疗效果(差且容易复发)及治疗副作用(可能导致盆腔粘连、卵巢功能不全、卵巢早衰等)使得该指南不推荐 LOD 治疗 PCOS。

(4)体外受精-胚胎移植:体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是 PCOS 不孕患者的三线治疗方案。PCOS 患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素(如高龄、输卵管因素或男性因素等)时需采用 IVF 治疗。该指南关于 IVF-ET 的总的指导思想还是预防辅助生殖技术并发症 OHSS 发生为主。

1)控制性卵巢刺激(controlledovarianhyperstimulation,COH)方案:PCOS 是 OHSS 的高风险人群,传统的长方案不作为首选。

①促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-antagonist)方案:为避免 PCOS 患者发生早发型和晚发型 OHSS,GnRH 拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)触发,同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。该指南明确将拮抗剂方案作为 PCOS 患者行 IVF-ET 的首选方案提出,在辅助生殖领域具有很大的意义,为减少 OHSS 的发生率做出重要的贡献。

②温和刺激方案:CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素,也可添加 GnRH 拮抗剂抑制内源性 LH 的上升,降低周期取消率。这类方案也是 PCOS 可用的 1 种促排卵方案,适用于 OHSS 高危人群。

③GnRH-a 长方案:建议适当降低促性腺激素用量,或小剂量 hCG 触发(3000~5000U)以减少 OHSS 的发生。

2)全胚冷冻策略:为了提高 PCOS 不孕患者的妊娠成功率和降低 OHSS 的发生率,全胚冷冻后行冻胚移植是 1 种安全有效的策略。但值得注意的是,冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。

(5) 体外成熟培养:未成熟卵母细胞体外成熟(invitromaturation,IVM)技术在 PCOS 患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM 在 PCOS 患者辅助生殖治疗中的主要适应证为:

1)对促排卵药物不敏感,如对 CC 抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应,而导致卵泡发育或生长时间过长。

2)既往在常规低剂量的促性腺激素作用下,发生过中重度 OHSS 的患者。

(6)胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用:推荐在 PCOS 患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗 PCOS 中的方案有:

1)单独应用:适用于非肥胖的 PCOS 患者(BMI<30 kg/m2);2)与 CC 联合应用:适用于肥胖的 PCOS 患者;3)与促性腺激素(hMG 或 rFSH)联合应用;4)与 CC 或促性腺激素联合应用:适用于 CC 抵抗患者。

6. 远期并发症的预防与随访管理

对于 PCOS 患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题,还需要重视远期并发症的预防。在年轻、长期不排卵的 PCOS 患者,子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生明显增加,应引起重视。进入围绝经期后,因无排卵导致的孕激素缺乏会增加子宫内膜病变的发生风险,而雌激素的下降则会在已有的基础上加重代谢异常。使用 MHT 时应格外注意 PCOS 患者。

总之,该指南对 PCOS 的临床表现、辅助检查及根据患者临床需要进行的相应临床治疗进行了全面解析,实用性强,可以指导医生临床操作,并强调了整体参与模式(强调临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督,患者本人及患者间互助等形式的积极参与)。在体外受精-胚胎移植促排方案中将拮抗剂方案列为首选方案,对减少 PCOS 患者的 OHSS 的发生有重大的指导意义。

参考文献

[1] 生殖内分泌学组 .青春期多囊卵巢综合征诊治共识.生殖医学杂志.2016.25(9):767-770.

[2]Biffignandi P,Massucchetti C,Molinaui GM.Female hirsutism:athophysiological considerations and therapeutic implications[J].EndocrRev,1984,5(4):498-513.DOI:10.121O/edrv-5-4-498.

[3] 张念; 李留霞; 张颖; 王苗苗.ROC 曲线比较多囊卵巢综合征患者各项雄激素指标的变化意义.中国实用医刊.2017.44(4):63-66.

[4] 陈子江,张以文,刘嘉茵,等.多囊卵巢综合征诊断 [EB/OL] [2011-07-01] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9492/201l07/52289.htm.

编辑: 高瑞秋

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