不断补钠仍难改善「低钠血症」?背后病因是这样

2018-01-18 09:13 来源:丁香园 作者:辛培
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临床医生们对电解质紊乱病因的诊断和处理经常存在不求甚解的习惯,往往到了患者电解质紊乱严重的情况下才引起重视。

今天我们特通过对 1 个病例的深度剖析,帮助大家梳理接到一位低钠血症患者之后的诊疗思路,希望能给临床医生们带来启发。

病例介绍

现病史:

89 岁男性患者因「厌食、嗜睡半月」就诊于急诊科。

该患者在入院前半月曾于外院因「尿潴留」留置导尿管,3 天后出现发热,当时予喹诺酮类静脉滴注, 2 天后热退。

此后患者逐渐出现精神倦怠、嗜睡、反应差、食欲下降。家人发现患者这一状况后,送医院检查头颅 CT,发现有「双侧基底节区腔梗」,同时查血钠 (107 mmol/L),门诊予静脉补钠治疗(NS500 ml+10%NaCl 60 ml),患者精神稍好转,但 2 天后再度嗜睡。

入院前 2 天再次至外院就诊,查「血钠 115 mmol/l,血钾 3.1 mmol/l,血氯 80 mmol/l」,经补钠治疗好转不明显,遂转至我院,急诊以「低钠血症原因待查」收住内分泌科。

体格检查:

神志清,精神倦怠,反应迟钝;

T 36.5℃ ,Bp 170/80 mmHg;

皮肤粘膜无明显干燥,皮肤颜色正常,口唇不绀;

颈静脉无充盈,甲状腺不大;

双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;

HR 72 次/分,律齐;

腹软,脐周及左下腹有压痛,无反跳痛,肠鸣音 3 次/分;

四肢肌力 V 级,双侧巴氏征(-),双下肢不肿。

辅助检查:

8AM 皮质醇 592.2nmol/L;

ACTH 18.6pg/ml 正常;

甲状腺激素水平 FT3、 FT4、 TSH 均在正常正常水平;

肿瘤免疫指标:AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA724 均正常。


腹部立卧位片:肠腔内见多量气体影;

B 超:腹腔大量胀气;

胸部 CT:两肺上叶、下叶模糊条片影,考虑为炎症可能,不除外坠积性改变;

左上肺钙化灶、主动脉及冠状动脉硬化;

上腹部 CT 平扫:腹主动脉硬化;

下腹部 CT 增强:直肠壁增厚;前列腺增大;腹主动脉及其分支血管硬化。

收治这样一位患者,我们应该如何思考呢?


剖析病例第一步:提出问题

患者的主要症状为消化道症状(厌食,腹胀)和神经系统症状(思睡)。化验检查的主要发现是「低钠」,其低钠可以解释患者的症状,症状也可因血钠的改善缓解。但虽经积极补钠,患者的血钠仍升高不明显,为顽固性低钠血症。

Q1:什么是低钠血症?低钠血症的临床表现?

Q2:血钠的调节机制?

Q3:临床上遇到低钠血症的患者,如何快速有效地进行查找病因?

问题提出了,接下来的一步自然是寻找问题的答案。

剖析病例第二步:知识回顾

对于大部分临床医生应烂熟于心的基础知识,本篇不做赘述,但以下几点知识需要大家注意:

1. 真假低钠血症

诊断低钠血症时首先要确认患者是否真正缺钠,即需要排除易位性低钠血症与假性低钠血症。

2. 低钠血症的「变脸」

低钠血症临床表现往往与血钠下降的速度和程度有关。

3. 低钠血症诊断三部曲

(1)计算血浆渗透压。

(2)明确细胞外液容量状态。

(3)如果容量正常,随即评估尿渗透压。

有了足够的知识储备,便可回归到这一例患者本身。

剖析病例第三步:头脑风暴

患者系慢性低钠血症 (低钠>48 小时),独居老人,低钠血症明确,渗透压经计算为低渗性低钠血症,静脉补钠可有短暂好转,但低钠有反复 。

该患者无浮肿,无颈静脉充盈,提示患者无容量增加临床表现,可能存在容量减少或容量接近正常。患者几天内曾间断补液,补液后血钠有间断好转。容量减少可能性大,但从体征上,不能完全确定容量减少还是接近正常。

通过以上分析,相信你的脑海里已有了一些猜想,结合下面的诊断流程图将助我们逐步解开病因之谜。

剖析病例第四步:大胆假设,小心求证

对患者进行针对性病史追问后得知:

该患者有高血压史,因平素独居,儿女未注意其平素应用药物,经确认,患者平素口服「吲哒帕胺」降压,每日 1 粒,近期自行加量至每日 2 粒。

至此,可将正常容量性低钠血症常见病因列出来并进行逐一排除:

1. 利尿剂导致的低钠血症:诊断依据有利尿剂应用;容量不足可能;补液后症状及血钠有所好转。

2. SIADH:高龄患者,是肿瘤和感染的易发人群;容量接近正常;低钠时尿比重升高明显;补钠效果差。

3. 急性尿潴留解除后低钠血症:多为一过性,且该患者无导尿后尿量增多病史,低钠维持时间较长,该原因导致低钠血症可排除。

4. 甲减:经甲状腺功能检查结果明确排除。

5. 肾上腺皮质功能减退:经促肾上腺皮质激素和皮质醇检查结果明确排除。

剖析病例第五步:得出结论

该患者血钠低,尿比重高,利尿剂导致及 SIADH 均可导致这样的检查结果,如系利尿剂导致,多数患者有效血容量减少,在补液后血钠及症状均应好转;如为 SIADH,补液后血钠和症状好转不明显。

此时,最为有效的鉴别方法是生理盐水输注试验。

得出以上结论后,遂对患者予停用「吲哒帕胺」;补液(每日 1000 ml,其中氯化钠 11 g/d)的治疗方式。经上述治疗后患者血钠逐渐上升,并维持正常。

综上所述,该患者低钠血症的病因为利尿剂-吲哒帕胺导致的。


对既往典型病例的解析总结总是能给临床医生带来更多启发,看这一篇不过瘾?

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封面图来源:视觉中国

编辑: 蒋辛培

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