毒品、酒精滥用的危害已家喻户晓。近年来，西方国家逐渐关注药物滥用，FDA 批准睾酮治疗的适应症为低睾酮水平伴随症状或典型的性腺功能减退症。但是在美国，超适应证应用睾酮已非常普遍，FDA 要求睾酮制造商在产品说明书上详细说明适应证以及应用睾酮治疗可能出现的副作用。那么，今天我们就一起聊聊睾酮的前世今生。
睾酮及睾酮替代治疗
睾酮为类固醇激素，是男性体内分泌量最多、生理作用最重要的雄激素，由睾丸间质细胞合成与分泌，少部分来源于肾上腺，为睾酮前体，睾酮是维持男性生长发育和雄性特征的一种重要激素。
睾酮替代治疗通过弥补体内缺乏的性激素，有助于恢复男性正常的睾酮水平，以确保男性正常的性发育、成熟。随着互联网及广告业的发展，一些中老年男性盲目相信睾酮治疗阳痿、早泄或增加性欲的广告宣传，自行购买服用，结果反而效果欠佳。尤其本身就不缺乏睾酮的患者，应用睾酮后反而导致自身的内分泌紊乱。
睾酮替代治疗的误区
美国医学会杂志发现，在 2009 年至 2013 年，关于睾酮和男性睾酮水平低下症状（low T，low testosterone）的电视广告越来越多，而暴露在这种环境下的男性更有可能去购买这些药物。Low T 也是一种营销术语，它将睾酮与年轻、激情等词语联系到一起进而确立卖点并打开市场，对于多数男性，睾酮会随着年龄的增长而自然下降，研究表明应用睾酮不仅对此几乎没有用处，还存在着一些严重的风险。
Green 是美国威斯康星州人，他因疲劳就诊后医生给他开了睾酮凝胶剂 AndroGel，应用 4 天后患上了中风，后来在诉讼中得知，FDA 并没有批准该药物在此类疲劳症状中使用。那么，医生为什么开出了不符合 Green 身体状况的药呢？首先，即使在 FDA 没有批准药物用于某些状况的的条件下，医生也可以开处方。其次，就在 Green 开始使用睾酮类药物时，制药公司也开始在药品广告上投入巨资。
世界各国高度重视睾酮治疗引起的副作用
2014 年以来，美国食品药品监督管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）、加拿大卫生部等监管机构，相继发布了关于睾酮药品的安全性信息，主要涉及到与心血管方面相关的可能风险。
FDA 在 2014 年 1 月评估睾酮治疗与心血管风险之间的关联性。2014 年 6 月，FDA 要求在说明书警告和注意事项中加入静脉血栓风险。
2014 年 7 月，加拿大卫生部做出评估：使用睾酮药品可能与潜在危及生命的心血管危险相关。如心脏病发作、卒中、肺或下肢血栓、心律失常或加重其程度。加拿大卫生部要求制药厂商修订产品说明书以提示该风险。
2014 年 11 月，EMA 在欧盟范围内完成了对睾酮药品的评估，并得出结论：没有一致证据表明体内缺乏睾酮男性在使用睾酮药品时可增加心脏问题风险，建议该类药物可继续用于其获准的适应证，并要求制药厂商更新说明书，修改警告和注意事项。
2015 年 3 月，FDA 要求睾酮制造商详细说明适应症以及尚未在高龄所致睾酮水平降低的治疗中证实这些药物的获益和安全性，同时还要求在说明书不良反应和注意事项中添加「服用睾酮的患者心脏病发作和卒中风险可能增加」。
2016 年 10 月，FDA 警示滥用睾酮药品所导致的严重不良反应包括心脏病发作、心力衰竭、卒中、抑郁、敌对、攻击性、肝毒性和男性不育症等。
2016 年 12 月，国家食品药品监督管理总局在官网发布第七十三期《药品不良反应信息通报》，关注睾酮药品引起的心血管风险。
药品直销广告影响睾酮处方
睾酮治疗有如此大的风险，睾酮滥用的原因有哪些呢？在美国，超适应症用药导致睾酮替代治疗（TRT）迅速扩张，特别是年龄增长相关的性腺功能减退。为此，Bandari 等学者系统性回顾了美国睾酮替代治疗及市场因素，发现很多患者未明确诊断为性腺功能减退症，却给予了睾酮替代治疗，可能与超适应症用药相关。美国药品直销广告是市场影响上述结果的主要原因。其结果发表在 2017 年 10 月 European Urology Focus 上。
性腺功能减退症及市场规模
性腺功能减退症定义主要有两种：统计学定义和临床定义。统计学定义主要测量血清睾酮值，优势是客观。临床定义更接近实际情况，但是因为主观常导致敏感性和特异性较差。
根据临床内分泌学会的定义，性腺功能减退症最常见的症状/体征包括：1，性发育不完全；2，性欲减退；3，勃起功能障碍；4，乳房不适；5，脱发；6，睾丸缩小（小于 5 ml）；7，弱精/无精症；8，骨矿物质减低；9，潮热或出汗。
为了提高诊断准确性，多种专业学会推荐统计学和临床症状结合提高诊断的准确度。
性腺功能减退症的市场规模约占美国男性的 3.1%～76.8%。当总睾酮值小于 300ng/dl，不考虑症状时，其发病率为 24%～76.8%。如果二次检测血清睾酮，则发病率从 76.8% 降至 18.3%。如果在上午 5 点到 10 点检测，其值降至 3.1%。曼彻斯特男性衰老研究（MMAS），至少符合 3 项症状或体征时诊断性腺功能减退症。
经过 8 年随访，性腺功能减退症发病率为 6%～12.3%，按年龄分层后，48～59 岁发病率为 7.1%，60～69 岁发病率为 11.5%，7079 岁发病率为 22.8%。80%～85% 患者 1 年后停止睾酮替代治疗。
睾酮替代治疗的花销
通过保险公司数据分析性腺功能减退症的直接和间接费用。直接费用包括住院费，急诊费，门诊费，处方费。间接费用包括伤残险和误工相关补偿。性腺功能减退症组总费用（$14118：$5272），间接费用（$3204：$1450），直接费用（$10914：$3823）均高于对照组。性腺功能减退症特异性花费每人$832，表明性腺功能减退症组大部分花费在合并症上。
超适应症用药是睾酮滥用的根本原因
在过去 20 年，睾酮处方增加了 1.8～4 倍。处方药的增加不是由性腺功能减退症增加引起，而是与年龄增长相关的性腺功能减退超适应症用药有关，当性腺功能减退症定义最宽松时，市场规模可达到 76.8%。
在给予睾酮治疗的患者中，多数患者没有达到血清诊断性腺功能减退症的标准或实验室检测不全面。19.5% 患者没有总睾酮（TT）小于 300ng/dl，17%～39.3% 患者没有检测 PSA，24% 患者没有检测红细胞压积。内分泌专家是仅次于泌尿外科专家处方 TRT 的医生，分别占处方的 32% 和 35%。内分泌专家中 11.6% 当 TT 大于 300ng/dl 给予 TRT，6.5% 不检测 PSA，12% 不检测红细胞压积。
大规模随机对照试验显示未确诊的患者睾酮的补充存在过度治疗和潜在的危害。内分泌学会也推荐有症状的患者应行两次清晨睾酮检测水平低才能确诊。因此，最后作者认为超适应症用药导致 TRT 处方药在过去 20 年间迅速扩张，特别是年龄增长相关的性腺功能减退，药品直销广告在美国占据主要原因。通过严格性腺功能减退症的诊断标准，能避免过度治疗，限制 TRT 潜在市场。
忠告
长期服用睾酮除了心血管风险以外，还会增加前列腺癌及乳腺癌、睡眠呼吸暂停综合症等疾病的风险。因此特别提醒，不要随意滥用睾酮，更不要把睾酮当成性药或男人的不老仙丹。如果认为自己患上「男性更年期」，需要去医院在专业医生指导下治疗。
这里有一些关于如何减少不必要的用药的建议：1. 不要在没有和医生商量的情况下就减少或停止服用药物。2. 每年至少与你的医生或药剂师进行一次全面的药物评估。3. 向所有给你开药的医务人员提供一份现用药物清单。4. 对于许多常见的健康问题，首先考虑非药物治疗。
