继上次主任查房问完甲钴胺和维生素 B 12 后（详见： 主任提问：维生素 B12 和甲钴胺，是同一药物吗？ ），意犹未尽，又出一题：那你们可知道维生素 K 也有四类，且不都是脂溶性的 ， 还有水溶性的 ？
看着目瞪口呆的我们，主任 45° 度仰望天空的额头、扬起的嘴角，无不透露着孔乙己茴香豆的「茴」字有四种写法的得意（大家千万不要告诉他，我在背后这样夸奖他）。
菜鸟不可怕，就怕菜鸟有文化。本着求是的精神，笔者又进行了新一轮的文献轰炸：
查阅 CFDA 官方网站，发现批准上市的维生素 K 有两种：一种是维生素 K 1 （注射液和片剂），另一种是维生素 K 4 片 [1] 。据此推断：维生素 K 应该至少有四种：维生素 K 1 、K 2 、K 3 、K 4 。但是问题又来了，为何 CFDA 批准的维生素 K 制剂只见维生素 K 1 、K 4, 不见 K 2 、K 3 呢？
维生素 K 有四类，但总数远超四种
进一步探究发现：维生素 K 的确有四类，但并不只有四种。如下图所示 [2,3] ：
从图中可以看出：四类维生素 K 母环结构相似（均为甲萘醌母环，K 4 为甲萘氢醌母环）。事实上维生素 K 正是一组甲萘醌类化合物的总称 [3] 。总体来说，维生素 K 包括维生素 K 1 、K 2 、K 3 、K 4 四类，维生素 K 1 、K 2 、K 4 结构均唯一，但 K 2 有多种亚型，上图列举的 MK-4、MK-7 为维生素 K 2 其中两种亚型 [2] 。
四类维生素 K ，可不全是脂溶性
1. 维生素 K 1 、K 2 为天然产物，K 3 、K 4 由人工合成 [2,3]
维生素 K 1 绿叶蔬菜中含量较高，因其直接参与光合作用，被认为是植物形式的维生素 K，动物体内亦有活性。
维生素 K 2 由肠道细菌产生（肠道菌群可以将维生素 K 1 转化为维生素 K 2 ），细菌通过延长维生素 K 2 的 3 位侧链类异戊二烯基团的数目，可以得到一系列的同系物，最有代表性的是 MK-7、MK-11（也只有细菌才能产生这些衍生物）。细菌源性的维生素 K 2 在动物体内显示出活性。
维生素 K 3 、K 4 均为人工合成产物，动物体内同样有活性。
2. 维生素 K 1 、K 2 为脂溶性，K 3 、K 4 为水溶性 [3]
由于溶解性不同，四类维生素 K 的体内药代动力学过程并不相同。维生素 K 1 、K 2 具有脂溶性，因此口服 K 1 、K 2 需胆汁协助吸收，而 K 3 、K 4 从肠道吸收后可直接进入血液。
理论上 对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病，不推荐使用维生素 K 1 片剂，推荐使用维生素 K 4 片 。这一推论与《马丁代尔药物大典》记载的维生素 K 4 用于吸收不良综合征患者（该类患者对口服维生素 K 1 不能有效吸收）以预防维生素 K 缺乏是相一致的 [4] 。
四类维生素 K 的临床应用
1. 维生素 K 1 价格低廉 [5] ，是各种维生素 K 中不良反应最小的 [3] ，也是目前应用最广泛的维生素 K，临床上常用的有维生素 K 1 注射液和维生素 K 1 片。
维生素 K 1 注射液推荐肌肉注射。若静脉滴注，需要缓慢给药，滴速过快可出现类似于超敏或过敏反应，表现为面部潮红、出汗、胸闷、支气管痉挛，甚至血压骤降，严重可危及生命。
有文献指出这可能与维生素 K 1 注射液所含辅料有关 [4] 。亦有报道指出：以前对维生素 K 1 注射液有反应的患者，通过注射或口服使用 K 3 ，没有出现交叉反应的问题，推测维生素 K 之间可能不存在交叉过敏现象 [6] 。
2. 维生素 K 2 形式多样，目前 CFDA 未批准维生素 K 2 制剂上市。
3. 维生素 K 3 可干扰谷胱甘肽的功能，已证实大剂量维生素 K 3 可引起过敏反应、溶血性贫血、肝细胞毒性，已经不再作为维生素 K 的补充剂 [7] 。
4. 维生素 K 4 的吸收不需要胆汁的协助，因此对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者，维生素 K 4 可以作为一种替代制剂。目前市售的有维生素 K 4 片。临床上应用的维生素 K 4 与 K 1 适应证相同，均用于各种原因引起的维生素 K 缺乏及低凝血酶原血症 [8] ，使用剂量应该通过评估凝血酶原时间来仔细控制 [4] 。
结论
1. 维生素 K 有四类，K 1 ~K 4 ，其中 K 1 、K 3 、K 4 每类只有一种，K 2 有多种；
2. 维生素 K 1 、K 2 为天然产物，K 3 、K 4 由人工合成；
3. 维生素 K 1 、K 2 为脂溶性，K 3 、K 4 为水溶性，体内过程存在差异；
4. 维生素 K 1 应用最为广泛，维生素 K 4 可以作为因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者补充维生素 K 的替代药品。
编辑：紫烟
题图来源：shutterstock
投稿及合作：sunzy@dxy.cn
参考文献
【1】CFDA 官方网站
【2】维基百科
【3】药理学（第 6 版） 人民卫生出版社.2007：272-274
【4】马丁代尔药物大典（译版） 第35版 化学工业出版社.2008：1606-1608
【5】丁香园用药助手
【6】Wilkins K,et al. Cutaneous reactions associated with vitamin K1. J Cutan Med Surg 2004,4:163-7.
【7】Micronutrient Information Center, Linus Pauling Institute, Oregon State University, Corvallis, OR. July 2014. Retrieved20 March 2017.
【8】维生素 K1 注射液、维生素 K4 片药品说明书
