患者，男，36 岁。反复癫痫发作 4 年余，发作时出现头晕、心悸、冷汗， 进而出现意识模糊、昏迷，并常有精神亢奋，小便失禁，他人无法与其交流。有时发作可见牙关紧闭，进食后可缓解。多次就诊于不同医院的神经内科，予丙戊酸钠等抗癫痫药物治疗 1 年余，无好转。后自行停药。
近日上述症状再次发作，出现头晕、心慌、冷汗，发作时曾于当地医院测血糖最低 1.3 mmo/L，后转入我院，内分泌科门诊以「低血糖原因」收入院。4 年间饮食量较前增加，体质量较前增加 26 kg。
入院查体：肥胖体质，体重 88 kg，余无异常。辅助检查：生化检查未见异常。空腹及多次发病时血糖 1.1～3.2 mmol/L。腹部彩超、上腹部 CT 平扫+增强均未发现异常。超声内镜：胰腺体部占位性病变（10 mm），胰腺内分泌肿瘤？MRI：胰体小片异常信号（10 mm），疑肿瘤。
入院诊断：胰腺β细胞瘤。行胰颈体部部分切除+远端胰腺空肠 Roux-en-Y 吻合术后症状消失。
因为相似的临床表现，有很多神经内分泌肿瘤造成的低血糖因找不到原因被误诊为癫痫，延误治疗。结合该病例，笔者对导致低血糖的原因进行了总结。以供各位同仁参考。
器质性低血糖
此类低血糖多有器质性疾病引起，最常见的为肿瘤、严重肝脏疾病、肾上腺疾病。
1. 胰岛素瘤
除了严重的低血糖表现外，实验室检查可协助诊断。可测定 48 或 72 小时内的胰岛素/血糖比值，当血糖<40～45 mg/dl、胰岛素>3 mIU/L(通常>6 mIU/L)、胰岛素/血糖比 ≥ 0.3 时，可协助诊断。部分患者可有 C 肽升高。测定尿磺脲值可协助排除人为低血糖。
超声内镜、CT 或 MRI 可明确诊断。瘤体较小者，最佳定位方法是超声内镜（EUS），准确率接近 82%。也可向特定的胰腺动脉注射钙剂并测量右 (常用) 或左肝静脉的胰岛素水平来定位，但该方法仅适用于顽固性或复发性胰岛素瘤、或其他定位诊断可疑或阴性时。
胰岛素瘤对奥曲肽的敏感性较其他胰腺神经内分泌肿瘤低，因此生长抑素受体显像（SRS）对其诊断价值高。SRS 仅在考虑奥曲肽治疗时使用，奥曲肽仅适应用于 SRS 阳性者，因为当生长抑素受体缺乏时，奥曲肽可严重地加重低血糖。
2. 胰腺外肿瘤
多为较大的胸腔、腹腔肿瘤，分泌大量的胰岛素样物质，或者消耗过多的糖类，进而造成低血糖。是严重低血糖的常见原因之一。除了典型的临床表现外，明确诊断和定位有赖于 CT 和 MRI。
3. 严重的肝脏疾病：
肝糖原分解和糖异生障碍。肝糖原分解和糖异生在维持血糖稳定中的作用不言而喻。当肝功能严重损伤时，上述功能无法正常进行，继而导致严重低血糖的发生。根据临床症状和肝功能状态，此类低血糖的原因不难诊断。
4. 升糖激素分泌不足
主要为肾上腺皮质激素：如希恩综合征和 Addison 病（生长激素、肾上腺素、胰高血糖素、甲状腺素分泌不足引起的低血糖非常少见）。
对于希恩综合征患者，由于垂体功能减退，表现为甲状腺、性腺、肾上腺相关激素的全面缺乏，及相应的临床表现。影像学检查可发现垂体卒中坏死表现或垂体肿瘤。
Addison 病可由下丘脑-垂体损伤继发，也可为肾上腺的原发性损伤所致。由于肾上腺皮质激素分泌过少，除了低血糖表现外，还可有皮肤色素沉着、恶心乏力等胃肠道症状、低血压等心血管系统症状、头昏嗜睡等中枢神经系统症状，甚至出现肾上腺危象。
5. 自身免疫性因素
此类患者体内多存在胰岛素抗体，体循环中存在大量的胰岛素—抗体复合物，在某些刺激因素的作用下，胰岛素—抗体复合物迅速解离，胰岛素快速释放造成低血糖（未用过外源性胰岛素的患者，胰岛素抗体的产生可能与使用含他巴唑、青霉胺等巯基的药物有关）。也有部分患者体内存在胰岛素受体抗体，不断刺激胰岛素受体，发挥胰岛素样作用引起低血糖。实验室检查相关抗体可以明确。
6. 其他因素：严重感染、严重营养不良、肾性糖尿以及先天性糖代谢障碍。
功能性低血糖
除了自主神经功能紊乱外，此类患者低血糖多与进餐导致的胰岛素异常分泌有关。
1. 反应性低血糖：植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多。该类患者多有神经精神性因素，除了低血糖表现外，实验室检查可无明显异常。在排除其他因素外，结合相关临床表现可诊断。
2. 摄食性低血糖：多见于胃切除术后，餐后葡萄糖吸收过快，强烈刺激胰岛素分泌致低血糖。结合病史可以诊断。
3. 非胰岛素依赖性糖尿病早期：患者胰岛素快速分泌相障碍，分泌高峰延迟至下一餐前，而此刻血糖水平已不高，胰岛素又大量增加，造成低血糖。
外源物引起
此类低血糖多有药物不合理使用引起。
1. 外源性胰岛素或其他降糖药物过量：尤其是磺脲类促胰岛素分泌剂，以及不合理的降糖药物联用。
2. 部分营养性物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖可刺激胰岛素分泌。
3. 大量饮酒：乙醇不仅可刺激胰岛素分泌，还可抑制糖异生（醉酒患者致死很多是由于低血糖所致）
4. 其他药物：普萘洛尔、酚妥拉明、抗组胺药、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸制剂等。
参考文献：
[1] 廖二元主编，内分泌代谢病学，人民卫生出版社，第 3 版
[2] 克荣勃等主编，向红丁主译，威廉姆斯内分泌学，人民军医出版社，第 11 版
[3] 中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组，胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识，中华肿瘤杂志，2014,36（9）: 717-720
[4] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Neuroendocrine Tumors, 2017
[5] 相关药物说明书（略）
