骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病。
骨科医生对于骨质疏松骨折，可能由于职业习惯，很关注手术方案，对于如何抗骨质疏松，常常忽视。
本期问答：抗骨质疏松药物用法用量如何把握？
骨折后抗骨质疏松可以使用哪些药物？各自的用法用量如何？有何不良反应？
降钙素用于治疗抗骨质疏松时，哪些患者应禁用？
双膦酸盐在使用过程种如何降低药物对胃和食管的刺激？
参考答案
骨质疏松骨折的特点及治疗难点
1. 骨质疏松骨折患者卧床制动后骨丢失加快，骨质疏松会加重；
2. 骨折多为粉碎性，难以获得满意的固定；
3. 内固定易松动，植骨易被吸收；
4. 骨折愈合时间长，易发生延迟愈合、不愈合；
5. 再骨折风险大；
6. 多为老年人，常合并多脏器疾病，全身状况差；
7. 致残率、致死率较高，严重影响生活质量和寿命。
骨质疏松症的诊断标准
双能 X 线吸收法（DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法。
根据《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第三稿·2014 版）》，年轻白人女性峰值骨量减少 2. 5 标准差（－2.5 SD）作为骨质疏松症的诊断标准。
由于黄种人峰值骨量低于白种人等原因，国内推荐使用低于峰值骨量 2 标准差（－2.0 SD) ，或者骨量下降 25% 作为诊断标准（表 1）。
骨折后抗骨质疏松用药建议
根据中华医学会骨科学分会《骨质疏松骨折诊疗指南》，主要有如下几个要点：
1. 合理使用钙剂
钙需要量为 800-1200 mg，骨折后补钙剂量应酌情适当加量。建议分多次服用。
2. 推荐活性维生素 D 3
建议用法为 0.25-0.5 μg/d，不仅能够增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。
注意定期监测血钙或尿钙。
3. 降钙素
如鲑鱼降钙素皮下或肌内注射 50 IU/d，鼻喷剂 200IU/d。能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能、降低椎体骨质疏松骨折发生率，还有止痛作用。
但少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，其中多数患者症状可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史者禁用。
4. 双膦酸盐
如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠等，可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率。阿仑膦酸钠有口服 70 mg/w 和 10 mg/d 两种用法，应在当日首次就餐前 30 min 以一杯白开水送服，矿泉水不可用。
为减低药物对胃与食管的刺激，服药后至少 30 分钟内避免躺卧。双膦酸盐类药物主要不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
5. 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
如雷洛昔芬 60 mg/d，服药时间不受饮食影响。在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面有良好疗效。
少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用。
6. 锶盐
如雷奈酸锶 2 g/d，睡前服用。具有双重作用机制，可提高骨强度、降低椎体及髋部骨折的风险。
常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。
骨质疏松骨折危险因素
1. 主要危险因素
跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年龄大于 65 岁，有骨折家族病史。
2. 次要危险因素
嗜烟，酗酒，低体重指数，性腺机能减退，早期绝经（<45 岁），长期营养不良，影响骨代谢药物使用史（糖皮质激素、肝素等），类风湿关节炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进患者。
如何预防
1. 戒烟限酒，均衡膳食；
2. 保持适度体重；
3. 肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼；
4. 户外活动，增加日照；
5. 采取措施，防止跌倒；
6. 预防性正确用药。
骨密度检测一般建议间隔时间为一年，病情发生变化或为调整治疗方案可半年复查一次。过于密集的检查没有必要。
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