凌晨 3 点,患者喊我起来开安眠药

2017-10-19 12:05 来源:丁香园 作者:万艳
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「嗒嗒嗒嗒,嗒嗒嗒嗒,嗒嗒嗒嗒嗒……」

拿起值班手机,时间显示凌晨 3点,距离上次被叫起来只过了 40 分钟。

「值班医生,8 床病人说他睡不着,让你给他开一片安眠药!」

忍住泪,扶着墙,顶着黑眼圈,摸到办公室,打开电子医嘱:阿普唑仑片 0.4mg po!

被忽视的失眠症高发率

失眠是常见的睡眠障碍,发病率高,患者群广泛,许多临床医生由于长期作息不规律,也饱受失眠的痛苦。

国外的调查显示 50%~60% 的成年人患有不同程度的睡眠障碍,我国失眠的发病率也高达 40%[1],有 4% 的中国人在过去 1 个月中曾经历过不同程度失眠。而且随着学业、工作压力的增加,人们的生活作息普遍处于亚健康状态,被失眠困扰的人也越来越多。

不容小觑的失眠危害

失眠是以频繁而持续的入睡困难和 (或) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。可孤立存在,也可与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病,可伴随多种觉醒时功能损害。根据病程长短可分为:

  • 急性失眠 (病程 <1 个月);

  • 亚急性失眠 (病程 ≥ 1 个月,<6 个月);

  • 慢性失眠 (病程 ≥ 6 个月)。

慢性失眠不仅严重干扰正常生活,损害患者的身心健康和患者的生活质量,甚至会诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全,对个人和社会都构成严重的负担。因此对其进行积极有效的干预显得尤为重要。

失眠的具体治疗流程见下图:

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图 1  失眠症诊疗流程图(来源:《中国失眠症诊断和治疗指南》,中华医学杂志, 2017,97(24): 1844-1856.)

临床常用抗失眠药物

对安眠药的不良反应的担忧,使失眠药物治疗的依从性大大降低,也由此直接导致了药物治疗的失败;抑或急于促进睡眠,对应用药物不良反应、半衰期等认知不足,长期用药产生耐药性后自认为无效或用量不足,从而突然停药或加大药量,使不良反应明显增高。因此,药物的合理使用十分关键。

目前临床抗失眠药物较多,但通过美国食品药品管理局(FDA)批准的仅有部分γ-氨基丁酸 A 型受体(GABAA)复合体激动药、褪黑素受体激动剂拉迈酮及小剂量抗抑郁药多塞平[2]

1. GABAA 复合体激动药

包括传统的苯二氮卓类药物和新型非苯二氮卓类药物。

(1)传统的苯二氮卓类抗失眠药物临床以地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、米达唑仑为主。这类药物口服吸收迅速、完全,但其不良反应有宿醉作用、成瘾性、反跳及记忆损害[3]

合理用药有助于降低不良反应发生率。因此服用本类药物应注意短期或间断性用药,尽可能应用能控制症状的最低剂量,停药时应逐渐减量。

(2)新型非苯二氮卓类药物,因结合位点与苯二氮卓类受体不同,半衰期较短,且吸收迅速,无残留,药物依赖性低于苯二氮草类抗失眠药物等优点而成为更加理想的抗失眠药。

这类药物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。此类药物镇静催眠作用明显增高, 最大优点在于无反跳、记忆损害轻微,但仍未能消除成瘾性及耐药性,长期服用时仍应小心。

2. 褪黑素受体激动剂

包括瑞美体昂、雷美替胺、雷美尔通和阿戈美拉汀等。

这类药物为高选择性的褪黑素受体 MT1 和 MT2 激动剂,可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。由于不易产生药物依赖性,不发生反跳性失眠等不良反应,故已获准长期应用。

阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂,也是 5-羟色胺受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠,缩短睡眠潜伏期。

褪黑素受体激动剂是较为理想的抗失眠药物,可以作为不能耐受前述催眠药物的患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

3. 镇静类抗抑郁药

部分抗抑郁药具有催眠镇静作用,在失眠伴随抑郁、 焦虑心境时应用较为有效。主要有以下几类:

(1)三环类抗抑郁药,如阿米替林和多塞平。

阿米替林由于其不良反应较多,如抗胆碱作用引起口感、心率增快等,因此不作为失眠的首选。

小剂量的多塞平 (3—6 mg/d) 因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。其具有临床耐受性良好,且无戒断效应的特点,近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。

(2)选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),如氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,舍曲林和西酞普兰等。

SSRIs 虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分 SSRIs 可延长睡眠潜伏期,增加睡眠中的觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,增加周期性肢体运动和 NREM 睡眠期的眼活动,某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状。因此,SSRIs 一般建议在白天服用。

(3)5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与 SSRIs 相同。

(4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15—30 mg/d)能缓解失眠症状,小剂量曲唑酮 (25--100 mg/d) 具有镇静效果,可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。

(5)联合使用 GABAA 复合体激动药和抗抑郁剂(临床建议)。

联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠-觉醒机制来提高疗效的目的,同时降低高剂量的单一用药带来的毒性。

GABAA 复合体激动药可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用,有效地改善焦虑性失眠,作用持久且安全性高。

联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应,包括头痛、困倦、口干等。

总体来讲,镇静催眠药物种类繁多,在临床上应用广泛,合理使用此类药物对于患者改善睡眠可起到良好的作用:

  • 早期使用的用于镇静安眠的巴比妥类药物因其不良反应较大,现临床上已较少使用;

  • 苯二氮卓类药物疗效确切,不良反应较小,用药安全,引起药物依赖性也较小,是目前临床上应用最广泛的镇静催眠药;

  • 非苯二氮卓类药不良反应少,可促进入睡,减少觉醒时间和次数,增加总睡眠时间,不易产生生耐药性及反跳,为目前临床上较为理想的安眠药。

随着药物科学的不断探索进步,新型作用机制的药物不断发现,尤其对模拟生理睡眠机制的研究对药物的发展指明了方向。

失眠症的个体化和综合治疗

药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。

失眠的发生机制复杂,个体差异大,尤其是特殊人群如老年人、妊娠期及哺乳期患者、围绝经期患者、伴有呼吸系统疾病患者和共病精神障碍患者等,更应根据个性化选择用药方案。

此外,失眠还应进行综合治疗,包括失眠的心理行为学治疗(包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法等)、物理治疗(包括光照疗法、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法、电疗法)等。

总之,失眠可控可治,科学使用安眠药物仍是利大于弊,既不能随意滥用,也无需将其「妖魔化」。

参考文献

【1】欧军林, 邓卓玉, 黄楠, 等.「药」安眠中国处方药, 2003, 2:60.

【2】刘艳雯, 郭汲源. 门诊镇静催眠药使用情况分析 [J]. 中国医刊.2011,46(8):52-54.

【3】范亮. 失眠及临床药物治疗中国药物应用与监测, 2006,(1):35.

编辑: 孙紫烟

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