低血糖查因:小心这两类非降糖药

2017-10-19 18:20 来源:丁香园 作者:汤智慧
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药物是临床上引起低血糖症最为常见的病因,其中以胰岛素和磺脲类药物治疗糖尿病患者时最为常见,特别是在强化治疗过程中发生率最高。除了降糖药,还有一些临床常用药物可引起胰岛素自身免疫综合征而导致低血糖。

胰岛素自身免疫综合征

胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome,IAS),又称为自身免疫性低血糖(autoimmune hypoglycemia,AIH),是引起低血糖的重要原因之一,临床少见,也易引起误诊。最先由日本学者 Hirara Y 于 1970 年首次报道[1]

目前认为,IAS 的发病建立在易感基因遗传背景的基础上,并与自身免疫缺陷、服用含巯基的药物诱发机体产生 IAA 等方面有密切关系。

日本一项对于 380 例[4] IAS 的研究显示,近 50% 的患者在发病前有用药史,其中以含巯基的药物多见。

本文通过文献检索对与引起 IAS 的药物种类,作用机制以及处理措施做一简单汇总,希望可以为临床提供参考。

可疑药物

1. 含巯基或代谢产物中有巯基的药物

确切有文献报道的含巯基的药物有甲巯咪唑[6],丙硫氧嘧啶[4],卡托普利[4],硫普罗宁[4]、金硫葡萄糖[4]、青霉胺[4]、谷胱甘肽[4]、α-硫辛酸[4]、亚胺培南[4]。其中报道最多的是甲巯咪唑,其次是α-硫辛酸。

由于巯基药物引起的 IAS,机制明确,故本文对于临床中常见的含巯基的药物进行汇总,具体见表 1。

表 1 文献中报道引起 IAS 的含巯基或代谢产物含有巯基的药物

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另外也有报道如硫酸氢氯吡格雷[7],虽然本身没有含巯基(-SH),但是在体内经过肝药酶可以代谢为含有巯基(-SH)的代谢产物,也同样会引起 IAS 。

另外文献报道 1 例 72 岁的男性患者,出现了餐后低血糖,血浆胰岛素很高,排除了其他病因,考虑 IAS, 当时患者同时使用泮托拉唑、托拉塞米和硫酸氢氯吡格雷,患者先停用泮托拉唑之后,患者低血糖症状缓解,考虑 IAS 与泮托拉唑相关,其可能机制[8]是由于泮托拉唑在体内的代谢产物很多,其中有乙酰半胱氨酸结合物,可以与胰岛素分子的二硫键(S-S)发生作用,触发免疫反应,引起 IAS。

2. 不含巯基的药物

异烟肼

目前文献中关于异烟肼引起 IAS 的报道共有 3 例[9,10,11],但是报道中对于异烟肼引起 IAS 的证据并不是十分充分,且并没有阐明可能的机制。

洛索洛芬钠

目前非甾体抗炎药物中洛索洛芬钠[12]共有 3 例报道。

其中 1 例 62 岁的女性患者,因反复低血糖就诊,75 g OGTT 试验显示显著的高胰岛素和糖耐量受损,IAA 滴度很高,最终诊断为 IAS。停用洛索洛芬钠后,未在出现低血糖,但之后使用洛索洛芬钠贴剂后又出现低血糖,并且 75 g OGTT 试验也与之前类似,且该例患者携带易感基因,停药后血糖及 IAA 滴度均转归,考虑患者出现 IAS 与洛索洛芬钠相关。

而关于双氯芬酸钠引起的 IAS 并未检索到原文,机制也不明确。

其他

除上述之外,目前报道的不含巯基药物有:双氯芬酸钠[4],,葡醛内酯[4],a-干扰素[4],肼曲嗪[3],类固醇[4],地尔硫卓[4],吡硫醇[3],格列齐特[13],甲苯磺丁脲[3],普鲁卡因胺[3],青霉素[3]等。但是这些多为个案报道,机制不明。

药源性 IAS 的处理措施

IAS 的治疗目的主要是消除胰岛素自身抗体 ,纠正并预防低血糖发作。 

首先停用可能诱发 IAS 的药物。

IAS 的治疗目的主要是消除胰岛素自身抗体 ,纠正并预防低血糖发作。 

目前引起 IAS 的药物含巯基的和不含巯基的均有报道[4,14],因此建议如果 IAS 确诊的话,一定要详细询问服药史,包括外用药物,如果可以,可以停用所用药物。

治疗上[15]可以通过改善饮食,少食多餐,饮食以碳水化合物为主,大多数患者可在1~3个月逐渐缓解。

严重反复低血糖患者可以应用糖皮质激素例如醋酸泼尼松30~60mg/d,口服,或者免疫抑制剂,文献中[16]报道使用利妥昔单抗来治疗,个别严重者可以血浆置换或胰腺部分切除。

本文作者:解放军总医院临床药学中心内分泌专职临床药师 汤智慧

参考文献:

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编辑: 董玥廷

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