子宫内膜异位症遇上不孕:囊肿大于 3 cm,首选手术

2017-10-12 17:11 来源:丁香园 作者:王攀
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子宫内膜异位症是一种在子宫腔外出现类似子宫内膜的组织的炎症。据估计,生育年龄的女性有 6%~10% 受到病情的影响,不孕患者亚组中患病率更高。子宫内膜异位症导致不孕症治疗的困境。例如,保守的决定或保守的管理可能存在不确定性,均衡手术对卵巢储备的潜在损伤与可能获益使治疗方案选择手术或保守变得不明确。为此 Jayaprakasan 等回顾研究了不孕症治疗背景下子宫内膜异位症管理策略的证据,结果发表在 BJOG。

子宫内膜异位症患者生育能力可能会下降,与疾病严重程度有关。内异症性不孕假说很多,包括慢性炎症,输卵管腹膜解剖异常和子宫内膜容受性降低,卵母细胞、胚胎质量和卵巢储备受损等,但是确切的机制尚不明确。

手术还是期待?

虽然治疗方案包括期待和手术治疗,但应考虑以下因素:患者的症状;  生育预后因素,包括年龄和卵巢储备;  以前的治疗史和手术史;  囊肿的性质;  以及患者的意愿。

1. 自然受孕的保守治疗

月经周期正常的年轻女性,卵巢异位囊肿无明显临床症状及恶性指征,应鼓励其在进行不孕治疗之前尝试自然受孕。内异症对自然受孕影响的证据有限,一项前瞻性观察研究报道了 6 个月随访期间,244 例单侧卵巢存在不同大小的子宫内膜异位病灶患者,自然妊娠率为 43%。该研究还表明,病灶累及卵巢与健康卵巢具有相似的排卵率(49.7% 比 50.3%),不受病灶位置、数量和大小,或深部子宫内膜异位症的影响。对于卵巢储备降低的患者,保守治疗应与手术或生育治疗的潜在益处进行权衡。

2. 自发受孕的手术治疗

不孕症患者内异症行手术治疗仍存在争议。虽然手术治疗可以通过恢复盆腔解剖结构来提高自然妊娠率,但是尚不清楚对卵巢行手术干预本身是否有益,因为它不能逆转影响受精和植入过程的炎症和生物分子改变。

据报道,手术治疗有卵巢储备降低和和需要卵巢切除术的风险,使得手术治疗的安全性有待证实。另一方面,内异症病灶对卵母细胞数量和质量的影响也有待研究。这种冲突表明治疗方案的选择应该个体化,并且基于临床因素,包括疼痛症状,囊肿大小和恶性潜能等。手术应由善于子宫内膜异位症和不孕症治疗的妇科专家进行,以尽量减少对卵巢储备的影响,并对未来的生育管理提供整体评估。

卵巢内异症患者,尤其囊肿直径大于 3 cm 时,手术治疗首选囊肿切除术,术后整体复发风险较引流和电凝术低,自然妊娠率增高。Hart 等总结了两项随机对照试验(RCT),结果表明切除手术相比引流或病灶消融术,可改善生育力下降患者自然妊娠率。然而,这可能显著降低卵巢卵泡数量及卵巢储备,尤其在有卵巢手术史的患者中。

3. 子宫内膜异位症对 IVF 结局的影响

IVF 期间内异症对卵巢反应的影响尚不明确。一项系统性回顾研究表明,尽管使用的促性腺激素的刺激剂量相当,内异症患者卵巢反应较低,取卵数量较少。然而内异症患者 IVF 之后的活产率、妊娠及流产率与正常女性相似。

内异症患者基础卵泡刺激激素水平较高,但窦卵泡计数并未增高。大多数研究指出,卵巢反应降低与子宫内膜异位症患者的总体卵巢储备减少有关。

另外,Simón 等人提出了子宫内膜异位症对卵母细胞质量的不利影响,健康受体接受内异症患者卵母细胞时植入率降低,表明病情对卵母细胞质量有负面影响。然而,欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)子宫内膜异位症管理指南综述认为,在包括更近期 IVF 周期的大型数据库中,没有证明这种差异。

4. IVF 前手术治疗

在 IVF 之前手术治疗子宫内膜异位症在临床实践广泛采用,虽然对其效果和需求仍有争议。一项系统性综述报告手术治疗内异症后 IVF 活产率,临床妊娠率和流产率与未手术治疗的内异症患者相近。但是手术治疗的内异症患者窦卵泡计数较低,并且卵巢刺激需要更高剂量的促性腺激素。

Cochrane 评估了两项 RCTs,表明手术(囊肿切除术或抽吸)和期待治疗两组妊娠率相近。根据现有证据,ESHRE 指导小组得出结论,在接受 IVF 治疗之前,大于 3 cm 的内异症病灶囊肿切除术并不能改善妊娠率。然而,可以考虑在 ART 前行手术治疗用于子宫内膜异位症相关疼痛的管理及取卵过程中增加卵泡的可及性,或者改善对病灶恶性潜能的担心。

尽管手术治疗内异症对妊娠率明确获益的证据缺乏以及各种潜在缺点和风险,但对接受 IVF 治疗的内异症患者的保守治疗方案已被质疑。内异症病灶可能会干扰卵母细胞和卵巢反应性,并且使取卵过程有潜在的风险和技术难题,包括粘连所致骨盆解剖结构改变而导致相邻器官损伤的风险,感染和脓肿形成,含内异症病灶的卵泡液污染,内异症病灶的进展、破裂和恶化。

手术是症状明显患者的一线治疗方案。子宫内膜异位症可能与卵巢外病变有关,包括肠道病变和深部浸润性子宫内膜异位症。切除深部浸润性子宫内膜异位症没有明显改善生育结局。

3 条意见

1.子宫内膜异位症与月度生育率降低有关,尽管直接因果关系尚未得到充分证实。

2.重复或广泛的卵巢手术对卵巢储备有不利影响,在决定治疗时,特别是进一步手术时应予以考虑。手术治疗改善骨盆解剖结构和可及性的获益理论上可信,但尚未得到实质性科学证据的支持。

3.直到获得具有结合现代治疗方式的大型 RCT 的有力证据,对于子宫内膜异位症的最佳治疗,仍然存在许多不确定性。同时,管理决策应根据患者选择,年龄,卵巢储备和相关症状等个人情况。

附录一:接受辅助生殖治疗(ART)的子宫内膜异位症患者的预期和手术治疗的风险和益处


期望管理

手术管理

潜在收益

  1. 避免手术及其相关并发症

  2. 没有进一步损伤卵巢储备

  3. 避免延迟 ART

  1. 缓解症状

  2. 组织学确认诊断(不包括恶性肿瘤)

  3. 降低囊肿并发症的风险

  4. 促进卵巢通路

潜在风险

  1. 症状(疼痛)

  2. 囊肿破裂

  3. 取卵过程中难以进入卵巢

  4. 内异症病灶感染

  5. 滤泡液污染

  6. 无组织学诊断

  7. 疾病加速进展

  1. 手术风险

  2. 减少卵巢储备

  3. 术后粘连

  4. ART 的潜在延迟

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编辑: 高瑞秋

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