痛风缓解期:降尿酸治疗之六问六答

2017-09-23 00:25 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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痛风缓解期的治疗,重点在于降尿酸,而难点在于,降尿酸治疗是否规范、合理。就最新的中外痛风诊治管理指南或共识来看,有些观点也不一致。现将有关知识点结合临床实战梳理一下,形成六问六答。

进入痛风缓解期后,所有患者都应该降尿酸治疗吗?

正如 2016 年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)更新后的痛风管理建议所言,患者一旦痛风发作并确诊,就应该考虑是否有必要进行降酸治疗。

该建议指出,对于痛风反复发作(≥ 2 次/年)、痛风石、尿酸性关节病和(或)肾结石的痛风患者,都建议考虑降尿酸治疗。

与此类似,2012 年美国风湿病学会(ACR)痛风指南建议,对于有痛风石、痛风 1 年发作 2 次以上以及有尿酸性肾结石或慢性肾脏病(CKD)2 期以上的痛风患者,需降尿酸治疗。

2016 年中国痛风诊疗指南对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,推荐降尿酸治疗 (IB 级证据)。

2017 年英国风湿病学会(BSR)的推荐如出一辙,而且包括了年轻患者(但未明确年龄界限)。

高尿酸血症引起心、脑、肾等多器官损害,更多人群理应需要积极治疗。对于首次诊断痛风的患者,EULAR 又提出至少满足以下条件之一可降尿酸治疗:①年龄<40 岁;②血尿酸>480μmol/L;③合并肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭中的一项。

中国也在 2017 年推出相关专家共识,在痛风患者中明确降尿酸治疗的时机:

①在血尿酸>180μmol/L 的前提下,痛风性关节炎 ≥ 2 次发作,或痛风性关节炎发作 1 次,伴下列任何一项因素:年龄<40 岁、有痛风石或尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害(eGFR60~89 ml·min-1·1.73m-2)、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全;

②在血尿酸>480μmol/L 的前提下,痛风性关节炎发作 1 次,或无痛风发作,伴下列任何一项因素:尿酸性肾结石或肾功能损害(肾小球滤过率 60-89 ml·min-1·1.73m-2)、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。

血尿酸应控制在什么水平?监测频率如何?

在这个问题上,国内外指南或共识观点基本一致:血尿酸目标值一般应持续低于 360μmol/L。

对于严重(痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作)的痛风患者,血清尿酸应低于 300μmol/L,有助于加速晶体溶解。但不应低于 180μmol/L。

起始治疗后每 2-4 周监测 1 次血尿酸为宜,直到血尿酸达标。达标后,我个人的体会是,可逐渐、适当延长监测频率。

降尿酸药物应该如何选用?

2016 年 EULAR 痛风管理建议指出,肾功能正常的痛风患者,一线降尿酸药物推荐为别嘌呤醇,和 2017 年 BSR 推荐一致。

如果通过使用别嘌呤醇无法达到血清尿酸目标值,应该更换为非布司他或促进尿酸排泄药物(苯溴马隆等),或者联合使用。如果别嘌呤醇无法耐受,也可使用非布司他或促尿酸排泄药物。

2012 年 ACR 则将别嘌呤醇和非布司他同时列为一线用药。中国指南或共识还未将降尿酸药物「论资排辈」。

总的来说,抑制尿酸合成类药物是「主打」。

另外,选用药物须掌握其禁忌症,规避不良反应。如在 eGFR<15 ml·min-1·1.73m-2时禁用别嘌呤醇,别嘌呤醇相关的严重超敏反应与 HLA-B*5801 阳性密切相关,中国汉族人在使用别嘌呤醇前最好筛查 HLA-B*5801,阳性者禁用。

eGFR<20 ml·min-1·1.73m-2时或尿酸性肾石症患者禁用苯溴马隆,eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2时慎用非布司他,还要警惕二者可能引起肝功能损害。

降尿酸药物起始剂量与调整方法,有没有诀窍?

国内外指南均建议别嘌呤醇从小剂量起始。初始剂量 50~100 mg/d,每 2~5 周递增 50~100 mg,最大剂量 600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过 1.5 mg/eGFR。eGFR 在 15~59 ml·min-1·1.73m-2时推荐剂量为 50~100 mg/d。

非布司他初始剂量 20~40 mg/d,2~5 周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量 80 mg/d,在轻中度肾功能不全无需调整剂量。

苯溴马隆起始剂量 25~50 mg/d,2-5 周后根据血尿酸水平调整剂量至 75 mg/d 或 100 mg/d,eGFR 在 20~60 ml·min-1·1.73m-2时推荐剂量 50 mg/d。

血尿酸达标后是否可以停药?患者自行停用后,如何再起始?

2016 年 EULAR 痛风管理建议提到,有研究提示,停用降尿酸治疗 5 年后,40% 成功治疗的患者再次发作痛风。该建议强调,血尿酸浓度需要终生维持低于 360μmol/L。

同时,2016 年欧洲风湿病学会首次在痛风领域内推出了达标治疗 (treat-to-target,T2T) 的理念,提出四条达标治疗的首要原则,其中之一就是为了达到最佳的目标和结果,必须长期坚持降尿酸治疗。

由此可见,目前没有观点支持血尿酸达标后可以考虑停药。但长期降尿酸治疗需考虑药物经济学、监测指标成本、不良反应风险及患者依从性。

对于能够坚持治疗的患者,我个人认为可以像控制血压、血糖一样继续用药。如不得已停药,务必密切监测血尿酸。再度起始降尿酸治疗最好也从上述小剂量开始。

降尿酸治疗初期,是否需要用药预防痛风发作?

血中尿酸浓度急剧变化,是诱发或加重痛风发作的原因。国内外指南或共识一致建议痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作

首选口服小剂量秋水仙碱,推荐剂量 0.5~1.0 mg/d,轻度肾功能不全无需调整剂量,定期监测肾功能;中度肾功能不全患者剂量减半,0.5 mg 隔日 1 次。

如有禁忌症或不能耐受,可选用 NSAIDs,只是合并慢性心血管疾病的话要慎用。秋水仙碱和 NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时,改用小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤ 10 mg/d)。预防治疗维持至少 6 个月。

结合实际,如此长期服药预防,患者能否依从?是否增加了不良反应的发生风险?

降尿酸药物采取低量开始,缓慢加量治疗策略,3~6 个月使血尿酸值达标,使尿酸平缓下降,再加上生活方式干预,是否就可减少或不诱发痛风复发? 

临床实践中部分患者按此操作,确实未见痛风急性发作。然而降尿酸治疗后痛风频繁发作者,预防用药不必犹豫。

指南或共识的推荐肯定有道理,具体问题还得具体分析再实践,这是我的一些体会,仅供参考。

参考文献

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7. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.2017,56(3):235-248.





编辑: 董玥廷

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