痛风急性发作期:能不能降尿酸治疗?

2017-09-15 12:15 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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有些痛风患者,长期没有控制血尿酸,因急性发作就诊时,血尿酸往往超标。此时除了积极处理痛风性关节炎,能不能进行降尿酸治疗呢?

关于这个问题的回答,有两种不同的声音。

反方:不能降尿酸治疗,心急吃不了热豆腐

尿酸可在痛风患者的关节腔或滑囊沉积形成尿酸盐结晶,急性发作期使用降尿酸药物后,血尿酸降低,尿酸盐被动员至血液,刺激关节腔或滑囊,从而加重痛风。理论上,此时使用降尿酸药物,包括抑制尿酸生成类或促进尿酸排泄类,弊大于利。

既然心急吃不了热豆腐,那么何时才能降尿酸治疗?2011 年日本痛风指南认为,降尿酸治疗应在急性痛风炎症完全消退后 1-2 周开始。2013 年我国高尿酸血症和痛风治疗的专家共识也认同症状缓解 ≥ 2 周再降尿酸治疗。再看看 2016 年欧洲抗风湿病联盟的《痛风循证管理建议》,其推荐在痛风急性发作缓解后再考虑降尿酸治疗。2017 年英国风湿病学会痛风管理指南同样认为疼痛症状消失、炎症反应控制后考虑降尿酸治疗,但是证据级别为 IV 级(无对照的系列病例观察),推荐强度 94%。

正方:可以降尿酸治疗,用药兵贵神速

支持这种观点的理论基础是,早期尿酸晶体负荷较少,早期治疗有可能治愈痛风,所以第 1 次发作后就开始治疗,用药兵贵神速。

在 2012 年美国风湿病学会痛风管理指南,是这样推荐的:在有效抗炎治疗的基础上,可以启动降尿酸治疗。抗炎治疗包括秋水仙碱,非甾体抗炎药或糖皮质激素。一线降尿酸药物为别嘌呤醇,小剂量(50-100 mg/天)起始。需要注意,该推荐的证据等级仅为 C 级,即为专家观点、病例研究形成的共识,缺少随机临床试验或荟萃分析的证据。随后 2013 年我国高尿酸血症和痛风治疗的专家共识也表述过此观点。

也有患者在痛风发作期血清尿酸在正常水平。若痛风急性期考虑降尿酸治疗,此时如何作出决策?2017 年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》参考欧美及日本指南,给出建议:只要痛风性关节炎 ≥ 2 次发作,或痛风性关节炎发作 1 次,伴下列任何一项因素:年龄<40 岁、有痛风石或尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全,就可以降尿酸治疗。急性期降尿酸治疗前,务必和患者充分沟通,告知其痛风性关节炎加重的可能。

最后,我想说说自己的观点,我个人倾向于反方的意见,正方观点需更多的循证医学依据支持。然而,从国内外指南及临床实践中能总结出,以下两种情况在痛风急性发作时可以降尿酸治疗:

1. 痛风急性在降尿酸治疗过程中,可能出现痛风发作。此时降尿酸药物可以且应该继续使用,维持原量,同时按痛风关节炎的治疗方法进行治疗。

2. 严重慢性痛风,疼痛迁延,无法达到缓解期。

作者:徐乃佳(主治医师)

参考文献

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编辑: 董玥廷

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