异常子宫出血如何治疗?最新诊疗看这里

2017-09-25 19:50 来源:丁香园 作者:王攀
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近年来,异常子宫出血(AUB)的激素治疗已成为循证管理的一线策略,特别是与子宫内膜癌(AUB-E),排卵功能障碍(AUB-O)和凝血疾病(AUB-C)相关的出血。重度月经出血(HMB)的激素治疗国际指南推荐为一线治疗方案。Heikinheimo 博士等对异常子宫出血进行了综述,文章发表在 Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 上。

本文回顾 AUB-O、AUB-E 和 AUB-C 广泛使用的激素治疗方案的疗效。治疗方案包括联合激素避孕药、仅孕激素制剂以及左炔诺孕酮宫内释放系统,从而为患者管理提出实际建议。同时也回顾 HMB 治疗的现有指南,讨论激素治疗对 AUB 整体管理的影响。

治疗重度月经出血

1. 联合激素避孕药

含炔雌醇的制剂

使用复合口服避孕药(COCs)6 个月可使健康女性子宫出血减少约 40%。COCs 减少月经量的子宫内膜机制为子宫内膜雌激素受体的下调,长时间的孕激素暴露,使腺体内膜萎缩。

含雌二醇的制剂

含有雌二醇的新型复合避孕制剂在治疗 HMB 方面也是有效的。文献报道,使用含戊酸雌二醇和杜烯酸的 COC  女性中,撤退性出血减少 20%,含 17β-雌二醇复合 COC 使撤退性出血减少 30%。

在一项对 HMB 患病女性进行的多中心安慰剂对照试验中,含戊酸雌二醇的 COC 治疗 6 个月后,月经出血减少了约 60%。治疗 HMB 也是含有雌二醇和地诺孕酮的市售制剂的推荐指征。

复合激素避孕药长周期应用可以减少月经出血,但是尚无随机试验评估其治疗 HMB 的疗效。

表 1 HMB 患者激素治疗减少月经失血量效果


月经失血

治疗时间

比较

复合激素制剂

含炔雌醇的 COC


35%


12 个月


之前和之后

含戊酸雌二醇和二烯酸的 COC

孕激素制剂

60%

7 个月

之前和之后

黄体相孕激素

低于比较 22%

6 个月

氨甲环酸,达那唑,前后

延长周期孕激素

87%

3 个月

之前和之后

LNG-IUS

86%~ 97%

6~12 个月

之前和之后


2. 孕激素

黄体期周期性摄入孕酮广泛用于 HMB 治疗。然而研究表明,和 NSAIDs、氨甲环酸或左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)相比,黄体期孕酮治疗出血效果有限,不推荐用于 HMB 的治疗。

3. 宫内释放孕激素

通过子宫内装置释放左炔诺孕酮进行避孕的研究开始较早,Andersson 和 Rybo  等人研究了 LNG-IUS 的治疗 HMB 患者的潜力。在 LNG-IUS 治疗的前 3 个月内,子宫出血平均减少了 82%。因此建议 LNG-IUS 作为 HMB 重要的替代治疗方案。

LNG-IUS 治疗重度月经出血

1. 作用机制

自 20 世纪 70 年代就已经深入研究了子宫内释放 LNG 减少子宫出血的机制。组织学研究发现,使用 LNG-IUS 患者子宫内膜上皮和腺体受到了强烈抑制。然而,基质有明显的蜕膜反应,这是早期妊娠的典型表现。

子宫内膜中的类固醇受体和代谢酶都会随着 LNG-IUS 应用而改变,上皮和基质的雌、孕激素受体表达有明显的下调,子宫内膜 17β-羟类固醇脱氢酶 2 型的表达增加。这些改变可能降低了雌二醇对子宫内膜的增殖作用,从而使用 LNG-IUS 减少出血。

LNG-IUS 也对多种止血因子的内膜表达水平有影响。在使用 LNG-IUS 1 个月后,u-PAR 和 PAI-1 和 2 的子宫内膜含量显着增加。然而,LNG-IUS 对子宫内膜血管生长因子水平的影响尚不明确。

2.LNG-IUS 与 HMB 药物治疗

Kaunitz 等比较了 HMB 患者 LNG-IUS 和周期口服孕酮治疗效果,LNG-IUS 平均使患者每月失血量减少 71%,治疗成功率为 85%,后者降低了 22%,治疗成功率为 22%。

3.LNG-IUS 与 HMB 手术治疗

子宫内膜消融

Kaunitz 等人分析了六项随机试验,比较了 LNG-IUS 与子宫内膜消融治疗 HMB 的疗效。经过两年的随访,两种治疗方案降低月经出血量相似。类似地,两组之间患者生活质量的改善没有差异。

子宫切除术

研究认为,LNG-IUS 是子宫切除术治疗月经过多一个很好的替代方案,显著降低医疗相关费用,应该在手术治疗前考虑。

最近更新的 Cochrane 综述评估了 HMB 的药物治疗(口服药物或 LNG-IUS)和手术治疗(子宫内膜切除术或子宫切除术)的 15 项平行研究,共有 11 项评估 LNG-IUS。手术治疗组 1 年内出血控制更为有效。然而 LNG-IUS 和手术治疗组之间,5 年或 10 年的生活质量没有差异。手术治疗与手术并发症(如器官穿孔)的风险增加相关,而 LNG-IUS 方案有治疗不足的风险。Cochrane 综述认为,虽然手术提供了有效的长期治疗效果,但是 LNG-IUS 为对于大多数 HMB 患者提供了更好的替代方案。

国际 HMB 治疗指南

有几项关于 AUB / HMB 治疗的国际指南(表 2)。此外,几项 Cochrane 综述评估了激素治疗在 AUB 治疗中的疗效。指南根据其功效对 HMB 的激素治疗方案进行排名,将 LNG-IUS 列为 HMB 最有效的激素治疗。

表 2  AUB / HMB 治疗国际指南,关于激素治疗推荐的总结。 


加拿大

芬兰

法国

英国

USA / ACOG **

AUB 的类型

AUB

HMB

HMB

HMB

AUB-O

COC

「有效减少」

' 推荐的'

3

2

2

黄体相孕激素

「无效」

「无效」

NA

「不用」

3

延长周期孕激素

「有效减少」

' 推荐的'

4

3


DMPA

「有效减少」

' 不建议'

NA

3


LNG-IUS

「有效减少」

' 推荐的'*

1

1

1

氨甲环酸

' 可以用'

' 推荐的'

2

2

2

NSAID

' 可以用'

' 推荐的'

5

2

3

**美国妇产科学院。

系统研究和治疗指南对临床实践的影响

评估 AUB 激素治疗效果的研究通常根据出血障碍的病因招募患者。而在临床实践中通常比较困难,根据疑似或最可能的病因选择治疗。

自从引入 HMB 药物治疗和治疗指南以来,多个国家的子宫切除率显著下降。例如,在澳大利亚和意大利,近几十年来子宫切除术的比例已经下降了约 40%。

因此,HMB 药物治疗及推动显着降低了 AUB 手术治疗的需要。

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编辑: 高瑞秋

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