加强筛查,刻不容缓,听李启富教授全面解析「原醛」

2017-09-01 11:25 来源:丁香园 作者:赵辉、千月
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2017 年 8 月 23-26 日,由中华医学会、中华医学会内分泌学分会共同主办的中华医学会第十六次全国内分泌学学术会议于苏州顺利召开,本次会议邀请在内分泌学领域知名的国际和国内专家参与,其中来自重庆医科大学附一院内分泌科主任李启富教授带来了题为《血浆肾素/醛固酮在原醛诊断中的意义》,并在会后接受了丁香园的采访。

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图 1 李启富教授发表精彩演讲

原发性醛固酮增多症简称原醛,是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起的疾病,其临床表现主要以高血压和低血钾为主,其筛查手段为监测 血醛固酮/肾素比值(ARR)。

根据目前流行病学调查结果显示,高血压患者中约有 5-10% 是原醛,而原醛高血压患者相比普通高血压患者更容易发生冠心病、中风、肾衰等疾病。

但如果临床医生仅单纯地控制患者血压,却并不会解决其醛固酮升高的根本原因,也就意味着该患者仍有心脑血管事件的风险。

哪些人需要进行原醛筛查?

理论上具有以下情况的人群,都应该筛查原醛:

  1. 不同时间段检测 3 次血压均持续高于 150/100 mmHg;

  2. 难治性高血压;

  3. 伴低血钾高血压;

  4. 伴肾上腺意外瘤的高血压;

  5. 有早发(<40 岁)高血压或中风家族史;

  6. 高血压伴 OSA;

  7. 高血压原醛患者的一级亲属。

特别需要注意的是,由于高血压患者筛查时会受到降压药物的影响,所以患者应在未服药前尽早筛查。

由上可见,需要筛查的患者群体较大,目前日本指南推荐所有的高血压患者都要筛查原醛,但遗憾的是现阶段在我国一般只有在患者病情严重时,医生才会想到原醛。

李启富教授说道,ARR  检查作为原醛的有效筛查手段,实际上患者筛查成本不到 100 元。但现实中,我国的原醛筛查率仅不到 10% 左右。

而造成目前这样局面的原因主要包括:

  1. 医护人员对筛查不够重视;

  2. 诊断流程复杂;

  3. ARR 测定开展不广泛,90% 的医院尚未开展原醛筛查;

  4. ARR 测定准确性不够;

  5. 疾病宣传力度不足。

结论:很多人都需要,筛查成本不到 100 元,而我国筛查率却仅有不到 10%

原醛诊断现状如何?

众所周知,继发性高血压的治疗关键在于探寻高血压发生的原因,而原醛作为继发性高血压中的一种,使原醛患者得到明确诊断,是实现「对症下药,标本兼治」的关键。

  • 诊断流程是什么?

原醛的诊治涉及到多学科的团队,其中包括:高血压科、心内科、内分泌科、放射科、病理科外科等科室。

为什么需要这么多学科的共同参与呢?关键原因在于原醛的诊断流程较为复杂:

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图 2 原醛诊断流程图

但也正是由于原醛的诊断涉及科室较多,且加之诊断复杂、医生认识不足等原因,也在一定程度上造成了原醛诊断率较低、漏诊率较高的困境。

  • 诊断难点是什么?

ARR 测定主要有:放射免疫法和化学发光法两种,其中化学发光法更为快捷、便利,所以推荐可用于门诊筛查。

目前 ARR 已经成为原醛筛查最重要的指标,患者检查时的体位、饮食、药物等因素均会影响醛固酮/肾素的测定情况。

如:Fβ受体阻滞剂、α甲基多巴、可乐定、NSAID 类、一些口服避孕药、绝经后骨质疏松会则导致 ARR 的假阳性;但是利尿剂、钙离子通道阻滞剂(二氢吡啶类)、ACEI/ARB、SSRI 抗抑郁类药物却会导致 ARR 假阴性。

所以这就要求医生应根据可能存在的各种影响因素,而进行具体化地分析。

实际上现阶段尚未发现 ARR 筛查的完美切点,也就意味着所有切点都容易漏诊和误诊,目前国际上普遍认为切点在 37(pg/ml)/(μIU/ml) 时敏感性和特异性较好。

而在这方面,中国已走到了国际前列,在 2017 年中国对筛查切点进行重新评估时发现切点在 20(pg/ml)/(μIU/ml) 时,这一数值筛查敏感性高达95%。

说到这里,李启富教授也指出,国内原醛的诊断标准和国际标准不仅在 ARR 切点存在一定差异,同时还表现在确诊试验中。

中国在确诊试验方式上,发现了更适合中国患者的方式,相关研究 1得出的结论是:盐水负荷试验更适用于中国患者(即:当患者卧位静脉滴注生理盐水 2000 ml 且输注时间<4 小时,当输完毕后血浆醛固酮>50-100pg/ml 即可诊断为原醛)。

而之前所常采用的:立位口服卡托普利(50 mg)后 2 小时血浆醛固酮下降<30% 诊断为原醛的卡托普利试验则不适合用于诊断中国患者,应该选用试验后醛固酮绝对值(>110pg/ml)作为判断标准。

结论:原醛诊断流程复杂,诊断率较低、且漏诊率较高诊断影响因素多,但中国已积累较多自己的证据,诊断方式已居于世界前列,且已有本土研究证明:卡托普利试验抑制率或不适合中国患者,应该选用试验后醛固酮绝对值作为判断标准。

原醛的治疗效果如何?

首先需要知道的是,有些原醛患者是可以得到根治的,而另外一些不能根治的原醛患者,其用药实际上是不同于普通高血压患者的。

现阶段原醛的治疗方式主要有两种:口服药物治疗和手术治疗,手术治疗即肾上腺切除术,而口服药物主要指的是螺内酯。

目前,原醛的手术治疗手段已较为成熟,而对于不能手术的患者来说,所使用的口服药物虽然对原醛患者血压控制效果较好,但存在一定的副作用,比如可能会抑制患者雄性激素而导致男性乳房发育,甚至影响性功能。

最后李启富教授总结道,所以未来对于原醛的治疗,除了需要有更好的治疗手段以外,提高筛查水平,宣传筛查必要性,使患者实现早诊断,早治疗仍是未来原醛诊治工作的重点。

结论:治疗方式有效,患者预后良好,主要治疗有两种方式——服药和手术,但加大筛查仍是治疗的关键。

  1. Ying Song,Qifu Li,et al. Hypertension 2017

  2. 化学发光法测定血浆醛固酮/肾素浓度在诊断原醛症中意义. 中华内科杂志 2016,66:6-8

  3. 血浆肾素浓度测定在原醛症筛查中的意义. 中华内分泌外科杂志 2017;11:247-248

  4. 原发性醛固酮增多症的多学科合作(MDT). 中华内分泌外科杂志 2017. 11:177-179

  5. 加强原发性醛固酮增多症的筛查:刻不容缓. 重庆医科大学学报. 2016,41;1091

  6. 不同贮存条件对肾素和醛固酮浓度测定的影响. 重庆医科大学学报 2016,41;1101

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编辑: 文千月

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