编者按：甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤。今年三月份国家食品药品监督管理局批准索拉非尼用于治疗放射性碘难治的分化型甲状腺癌（RAIR-DTC），为难治性甲状腺癌带来了新的治疗选择。
丁香园就甲状腺癌治疗现状及进展相关话题采访了上海市第六人民医院陈立波教授，陈教授分享了甲状腺癌治疗的现状及靶向药物用于治疗甲状腺癌的前景展望，并认为靶向治疗为甲状腺癌的治疗带来更光明的前景。
丁香园：请问放射性碘（RAI）在分化型甲状腺癌综合诊治中有哪些方面的价值？
陈立波教授：RAI 用于甲状腺癌大概有 70 多年的历史，在整个分化型甲状腺癌的应用上主要体现在诊断和治疗两部分。就诊断而言，首先放射性碘（RAI）能够被甲状腺癌细胞，尤其是分化型甲状腺癌细胞摄取，并且在单光子发射计算机断层显像（SPECT）监测下，能够对 RAI 在体内分布的位置和量进行客观和全面的评估，这对于疾病的分期非常重要。
其次，诊断结果对后续采取何种治疗方案有着重要影响，如果癌细胞摄取碘，那么后续我们可以继续采用 RAI 进行治疗，因为 RAI，特别是 131I 既能发射β射线，又能发射γ射线，其中γ射线可以进行成像，而β射线有治疗作用。
在治疗方面，RAI 的应用有三种具体情形：
第一种情况是残甲消融，即把术后残留的正常甲状腺组织，通过 RAI 彻底破坏，其目的在于降低疾病的复发风险，提高无疾病的生存率。
第二种情况是在手术治疗后，当部分患者发现在淋巴结、肺、骨等部位出现转移灶，且不具有手术指征时，我们建议这类患者进行后续 RAI 的治疗，通过β射线破坏肿瘤细胞，从而提高患者的生存时间或改善预后。
第三种情况是影像学并没有找到病灶，但是通过免疫球蛋白测定提示患者体内存在病灶，这时在进行 RAI 治疗之后，可能会出现两种情况：1、发现既往未证实的病灶：对于发现的病灶，如果它能够摄取 RAI，那么未来它能够从 131I 治疗中获益；2、未能发现病灶：这部分患者可能需要其他的诊断模式和治疗模式来进行进一步的处理。
丁香园：部分分化型甲状腺癌患者在 RAI 治疗初期或治疗过程中会出现治疗抵抗，目前对此类患者的治疗策略如何？
陈立波教授：目前对于 RAI 治疗抵抗越来越被公众关注，对我们专业者来说，常常是在新的诊断模式出现之后才发现很多的患者实际上对 RAI 治疗可能存在抵抗或难治的情况。特别是 PET-CT 出现以后，它用另外一个手段，从另外一个视角发现更多的既往用 131I 扫描所无法发现的病灶。对于这样的患者，我们现在比较成熟的方法是 TSH（促甲状腺激素）抑制治疗， 也就是在大量的 L-T4（左甲状腺素）的应用之下，使 TSH 抑制到<0.1mU/L 水平，甚至是<0.05mU/L 的水平，使细胞的生长受到控制，这是较传统的方法。而对于采用这种传统方法依然无效并且持续进展的患者，那么我们则考虑其他的新治疗方法，比如靶向治疗。
丁香园：CFDA 于年初批准索拉非尼用于放射性碘（RAI）难治的分化型甲状腺癌（RAIR-DTC），您认为这将为临床治疗甲状腺癌带来哪些改变？
陈立波教授：关于索拉非尼治疗甲状腺癌，早在 2009 年我看到在 JCO（美国《临床肿瘤学杂志》）上发表的两个临床研究，一个是来自宾夕法尼亚大学的研究，另一个是来自俄亥俄州立大学的研究。这两个研究在当时给我留下了很深刻的印象，因为在面对已经过多次 RAI 治疗、TSH 抑制治疗但依然无效，且病情发生进展的患者面前，作为一个医生，有着非常大的压力，但当时接触到索拉非尼后，我感到非常地震惊，因为它取得了非常良好的疾病控制率。
在这种情况下，我们开始试探地进行小样本的治疗，并且进行疗效的考察，直到 III 期临床研究结束，FDA、CFDA 连续批准上市以后，这个药的可及性以及使用证据等级等更高了，使得我们医生有更强的信心，患者也有更大的希望获得比以前更长的生存时间，更高的生存率。
丁香园：在甲状腺癌的分子靶向治疗领域，目前有哪些新的研究进展值得关注？您如何看待甲状腺癌靶向治疗的前景？
陈立波教授：相对于其他肿瘤，甲状腺癌的分子靶向治疗是一个非常新的治疗方式，因为靶向治疗才刚刚开始进入甲状腺领域。从我 2009 年最早接触，到现在只有 8 年的时间，跟其他的肿瘤相比，还非常地年轻，在这个非常年轻的领域，我们要做的事非常多。
首先，我们现在评价疗效还仅仅停留在 PFS（无进展生存期）方面，那 OS（总生存期）的改善如何呢？
第二，选择什么样的时机来处理患者，等患者有了症状再去处理，还是有了影像学进展就可以处理，甚至生化学进展就应该处理，哪一种方法或干预的时机对于患者的预后会带来更大的获益？
第三，有些患者入院后却无法手术，对于这样的患者，我们能否考虑新辅助治疗，从而使这些本来没有手术机会的患者，没有进行 131I 治疗机会的患者，能够在靶向治疗之后肿瘤明显缩小的情况下争取手术机会，降低肿瘤负荷，甚至能够进一步地推进后续的 131I 治疗，综合治疗模式之下是否可以进一步改善患者的预后？这些都是我们未来探索的问题。
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