痛风是在高尿酸血症的基础上出现急性关节炎，痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。临床最常表现为反复发作的急性单关节炎。
当前的观点 [1] 认为，痛风的发生主要有两个阶段，第一个阶段是高尿酸血症形成。第二个阶段是尿酸钠盐结晶积聚。高尿酸血症是痛风的最重要的生化基础。
那痛风发作的时候，血尿酸就一定高吗？
答案是否定的。事实是，我们在临床上常常可以碰到这样的现象，患者痛风症状非常严重，可是查血尿酸却并不高。总体来说，有以下几个方面的原因：
肾上腺皮质激素加速了尿酸的排泄
痛风患者急性发作期间，可以通过神经反射，使脑垂体产生大量促肾上腺皮质激素，此激素可以进一步激发肾上腺分泌过量的肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素除了可以抑制关节炎症外，还能促进肾脏大量排出尿酸。
患者误用降尿酸药物
痛风患者在发作间歇期没有正确用药预防，直到痛风急性发作时，加大降尿酸药的剂量或同时联用多种降尿酸药，这样用药产生的后果就是血尿酸确实正常了，但关节内的尿酸浓度却很高，容易掩盖病情。
必须要注意的是，痛风急性发作时，是不能服用降尿酸药的，因为这可能导致血尿酸浓度突然降低，而关节内尿酸浓度很高，这样尿酸就会因为浓度差异而发生重分布，在这个过程中，尿酸会对关节滑膜产生刺激，从而加重原有的痛风症状，甚至会延长患者的病程。此外，尿酸重分布也可能导致新的关节受累。
关于降尿酸治疗，《2016 中国痛风诊疗指南》中推荐对急性痛风关节炎频繁发作 (＞2 次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，进行降尿酸治疗。
患者饮食因素影响
痛风患者急性发作时，因为不能正常饮食，致使嘌呤摄入量突然减少，最终导致血尿酸偏低。
碱性药物加速尿酸的排泄
痛风患者急性发作时，为了防止肾病，服用了碳酸氢钠、枸橼酸钾、碱性合剂等碱性药，这些药物都有一定的排尿酸、降低血尿酸作用。
秋水仙碱是降尿酸的好手
通常情况下，秋水仙碱用来控制痛风患者的急性关节炎，但是我们容易忽略的一点是，秋水仙碱有一个常见的副作用就是--腹泻。几乎每一个使用秋水仙碱治疗的患者都会出现腹泻的症状，而正常情况下，人体有一部分尿酸是通过肠道直接排泄的，在腹泻的情况下，通过肠道排出的尿酸量便可加倍。最终，就导致了血尿酸的降低。
这样说来，痛风发作的时候，血尿酸可以不高，甚至可以是正常的。但是，我们必须要知道，此时数值上显示正常的血尿酸并不是真正意义上的「正常血尿酸」。因为关节内的血尿酸值可以很高，只是没有检测而已。
总之，作为临床医生，我们必须要正确地把握高尿酸血症和痛风之间的关系。高尿酸血症可以导致痛风，但不是必然会导致痛风。痛风急性发作的患者，受到种种因素的影响，血尿酸可以是正常的。所以，对于痛风的患者，千万不能以单一的血尿酸值来肯定痛风诊断或者否定痛风诊断，一定要详细地了解患者的病史和用药史，以免造成误诊。
作者信息：中国人民解放军 69316 部队医师 李锐
参考文献：[1] 廖光惠. 痛风的发病机制与治疗研究进展 [J]. 中外医学研究,2017,8(340):161-162.
