中枢性尿崩?可没有那么简单

2017-08-04 18:05 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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【病例简介】患者,女,41 岁,因「口干、多饮、多尿 4 月」于 2017 年 5 月 23 日入院。患者于 4 月前无明显诱因出现口干多饮、多尿,每日饮水约 5000 mL,尤喜冷饮,每日尿量约 4000~5000 mL,无视力改变及头痛。在当地医院查血糖、甲状腺功能正常。既往无特殊病史,剖宫产 2 子,月经规律,色、量、质地正常。查体:呼吸 20 次/分,血压 112/70 mmHg,视野无异常,心率 80 次/分,皮肤略干燥,甲状腺无肿大,双肺、腹部及神经系统未见异常。

入院查血尿常规、肝肾功能及甲状腺自身抗体正常,HbA1c 5.1%,血钠 145 mmol/L,血钾、钙、氯等电解质正常,尿比重 1.005,随机血浆渗透压 302.2 mOsm/kg•H2O,尿渗透压 174.5 mOsm/kg•H2O。主动限水 1 周(约 3000 mL/d)后,予禁水试验后,血浆渗透压 322.6 mOsm/kg•H2O,达到平台期时尿渗透压为 267mOsm/kg•H2O,注射垂体后叶素 5U,2 h 后尿量明显减少,尿渗透压 568.7 mOsm/kg•H2O,较注射前升高>50%,血浆渗透压 298.6 mOsm/kg•H2O。

诡异的垂体 MRI

口干多饮多尿,除了糖尿病,还要想到尿崩症、精神性烦渴等疾病,一般医生不易犯错。该病例可诊断为「完全性中枢性尿崩症」,我们信心满满,没毛病。

患者为什么发生中枢性尿崩症?只有请垂体 MRI 帮忙。MRI 平扫(见图 A,B,C)示垂体后叶形态及高亮信号未见显示,垂体前叶无异常,垂体柄居中,垂体柄中部可见局限性增粗,静脉注射 Gd-DTPA 后(见图 D、E),可见垂体均匀强化,无异常强化灶,垂体柄中部结节状增粗。MRI 如此诡异,什么情况?检查性激素、皮质醇及 ACTH 节律、生长激素、血 IgA、血 IgG、血 IgM、补体 C3 及 C4、血沉、C 反应蛋白、血β-HCG 正常,患者因经济问题,未进一步检测 ANCA、类风湿因子、ANA 等免疫指标。

屏幕快照 2017-08-02 上午11.51.30.png

说明:图 A 示 T1Wl 平扫矢状位:垂体后叶形态及高亮信号未见显示;图 B 示 T1Wl 平扫矢状位:垂体前叶未见异常;图 C 示 T1Wl 平扫冠状位:垂体柄居中,垂体柄中部可见局限性增粗;图 D、E 示静脉注射 Gd-DTPA 后,可见垂体均匀强化,无异常强化灶,垂体柄中部结节状增粗

患者无感染、外伤、肿瘤、中毒等其它依据,我们考虑其诊断为「原发性漏斗神经垂体炎继发中枢性尿崩症」。

原发性垂体炎,是个什么鬼?

自身免疫性垂体炎(autoimmune hypophysitis)是一种少见的自身免疫性疾病,男女患病率 5~6:1[1],有原发与继发之分 [2]

其中原发性垂体炎按组织病理学特点,分为淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎,黄色瘤性垂体炎、IgG-4 相关性垂体炎等 [2];按解剖位置分类,则分为腺垂体炎(adenohypophysitis,AH)、漏斗神经垂体(infundibuloneurohypophysitis,INH)和全垂体炎(panhypophysitis,PH)[3]

继发性垂体炎继发于鞍上疾病(如生殖细胞瘤、颅咽管等)、全身性疾病(如韦格纳肉芽肿等)以及药物,原发性垂体炎病因不明,病理过程为炎症浸润破坏垂体实质细胞,引发垂体肿大、纤维化,甚至萎缩形成空泡蝶鞍 [2,4],然而对于淋巴细胞性垂体炎,则有自发缓解的可能 [3,4]。根据实验室检查及影像学表现,本例考虑为炎症反应局限于垂体柄及垂体后叶,抗利尿激素运输储存出现障碍,造成中枢性尿崩症。

就临床表现来看,原发性垂体炎常见鞍区占位效应(包括头痛、视野缺损、复视等)、腺垂体功能减退、中枢性尿崩症和高泌乳素血症 [4]。这与病变累及部位有关。其中 INH 常累及垂体柄及垂体后叶,极少发生急性占位效应 [3]。有学者认为,炎症浸润可以从垂体前叶扩散至垂体后叶,但罕见从垂体后叶影响至前叶 [5]。这或许是本例患者仅见中枢性尿崩症,其它垂体激素水平未受影响的原因。

临床诊断 or 病理诊断,看你的本事了

垂体的病理检查是包括 INH 在内的原发性垂体炎的诊断「金标准」。在临床中,这种金标准的实施存在困难。做不到垂体活检,咋办?

可依据临床表现、内分泌学检查及垂体 MRI 特点作出临床诊断 [6]。临床表现应受到重视(如本例曾一度未考虑尿崩症),尤其是症状不典型时——有国外病例报道 [7] 在 AH 早期时,垂体前叶功能可以正常。还要注意,中枢性尿崩症并非 INH 和 PH 特有,14%~20% 的 AH 患者亦可发生 [4]。这可能和腺垂体结节部肿胀影响漏斗部前外侧而干扰了抗利尿激素的运输有关 [8]

除了内分泌激素水平检查,有条件还应检查血清自身免疫指标,因为 18%~50% 的原发性垂体炎病例合并其它自身免疫性疾病,如桥本氏甲状腺炎、系统性红斑狼疮、Graves 病等 [4],如合并则为诊断提供佐证。抗垂体抗体(APA)诊断本病的敏感性和特异性不高,并不能以此作为诊断依据 [9]

垂体 MRI 是原发性垂体炎必要的影像学诊断手段,其特征主要包括 [3,4,10,11]:①垂体对称性弥漫性增大,可压迫视交叉、海绵窦;②垂体柄增粗,多数无偏移;③增强扫描示垂体均匀强化,可见硬脑膜尾征;③垂体后叶受累时可见肿大,T1 加权的高亮信号消失;④晚期垂体缩小形成空泡蝶鞍。INH 的 MRI 主要特点为垂体柄增粗,无偏移,增强扫描均匀强化,常伴垂体后叶高亮信号消失 [11]。本例患者符合该特点,同时垂体后叶无显示提示萎缩。

鉴别诊断上,原发性垂体炎需和好发于儿童、青少年的颅内生殖细胞瘤、颅咽管瘤、组织细胞增生症以及 Rathke 裂囊肿、垂体瘤等鉴别,本例可除外上述诊断,不再赘述。

治疗,别一刀切

有占位症状的原发性垂体炎患者,首选糖皮质激素冲击治疗,以缩小垂体肿块、改善占位症状和预防垂体卒中,部分患者的垂体功能可得到改善,但对纤维化期的垂体炎无效 [3,12]

如无占位症状或严重的内分泌功能低下,只需相应的激素替代治疗 [3]。糖皮质激素治疗的剂量和疗程仍无定论,另外,糖皮质激素治疗可作为诊断性治疗 [6]。当糖皮质激素无效时,免疫抑制剂(如环孢素、环磷酰胺)也是选择之一。

有些患者被误作垂体肿瘤推入了手术室——实际上,手术治疗只适用于对内科治疗无效,且存在严重进展性的视力异常、视野缺损、动眼障碍的患者 [3]

考虑本例患者垂体柄局部增粗,垂体后叶萎缩,无占位症状,故未给予糖皮质激素治疗,仅予醋酸去氨加压素口服(0.1 mg,bid)替代治疗,症状逐渐缓解,每日饮水量 1500 mL,尿量 2000 mL,血电解质正常。治疗后的随访非常重要,监测垂体 MRI,每 6 月一次 [13],相关激素水平也须定期监测。若提示病变进展,则要进一步干预。

综上,本例虽未行病理检查,仍可作出临床诊断。本例提示在发现垂体功能减退的患者中,如遇孕妇、突发颅内占位症状、合并其它自身免疫性疾病、特征性 MRI,应想到原发性垂体炎的可能,进行相应处置。

参考文献

1. Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, et al. Autoimmune Hypophysitis[J]. Endocr Rev ,2005, 26:599-614.

2. 徐丹,苗苗,刘君钊,等. 干燥综合征并发淋巴细胞性垂体炎一例并文献复习 [J]. 中华临床医师杂志(电子版),2017,11(1):83-86.

3. Sun Mi Park, Ji Cheol Bae, Ji Young Joung,et al.Clinical Characteristics, Management, and Outcome of 22 Cases of Primary Hypophysitis[J].Endocrinol Metab, 2014,29:470-478.

4. Menon S K, Sarathi V, Bandgar T R,et al.Autoimmune hypophysitis: a single centre experience[J].Singapore Med J ,2009,50(11): 1080.

5. Yoshiharu Wada, Yoshiyuki Hamamoto, Yoshio Nakamura,et al.Lymphocytic panhypophysitis: its clinical Features in Japanese cases[J].Japanese Clinical Medicine, 2011,2:15–20.

6. 李剑, 巴建明, 吕朝晖, 等. 伴有泪腺炎的淋巴细胞性垂体炎 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2006,22(6):574-575.

7. Toshiro SEKI, Atsushi YASUDA, Takayuki YAMAOKA,et al.A Variant of Lymphocytic Infundibulo-neurohypophysitis Presenting with unique Clinical and radiological features[J].Tokai J Exp Clin Med, 2012,37(4):126-132.

8. Takahashi Y.Autoimmune hypophysitis: new developments[J].Handb Clin Neurol,2014,124:417-22.

9.  De Bellis.Longitudinal study of vasopressin-cell antibodies and of hypothalamic-pituitary region on magnetic resonance imaging in patients with autoimmune and idiopathic complet central diabetes insipidus[J]. J Clin Endocrinol Metab,2002,87(8):3825-9.

10.  Angelika Gutenberg, Volkmar Hans, Maximilian J A Puchner,et al.Primary hypophysitis: clinical-pathological correlations[J].European Journal of Endocrinology ,2006,155:101-107.

11. Lorenzo Giammattei,Homajoun Maslehaty,Athanasios K. Petridis,et al.Lymphocitic infundibuloneurohypophysitis mimicking a pituitary adenoma[J].Clinics and Practice, 2011, 1(e48):96-97.

12. GUO S, WANG C, ZHANG J, et al. Diagnosis and management of tumor-like hypophysitis: A retrospective case series [J]. Oncol Lett, 2016, 11(2): 1315-1320.

13. DI IORGI N, MORANA G, MAGHNIE M. Pituitary stalk thickening on MRI: when is the best time to re-scan and how long should we continue re-scanning for [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83(4): 449-455.

编辑: 董玥廷

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