这个以黄染为主诉的患儿,诊断却超出我的预期

2017-07-21 19:50 来源:丁香园 作者:史林东
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皮肤黄染是新生儿极其常见的症状,但不易引起重视,病因复杂,不同原因导致的黄疸治疗效果差别大,延误诊断可能造成严重后果,甚至危及生命。

下面这个以黄染为主诉的患儿,诊断却超出我的预期。

1. 病例回顾

(1)第 1 阶段

患儿,女,2 月 2 天,因「皮肤黄染 2 月,发热、精神差半天」入院。

患儿 2 月前出现皮肤黄染,逐渐加重,未重视就医。半天前出现精神、反应欠佳,伴有发热,最高体温达 38.0℃,左下肢抖动,有呻吟,哭声低弱。无解白陶样大便,无解浓茶样尿,其他(-),到我院就诊,急诊拟「颅内感染?婴儿高胆红素血症」收住院。

患儿起病以来精神、睡眠、胃纳欠佳,二便正常。患儿系 G1P1,医院足月顺产,生后予维生素 K1 1 mg 肌注,母乳喂养,1 月前添加米糊,否认近期头颅外伤史。

家属否认药物、食物过敏史,否认传染病接触史、G-6-PD 缺乏病史。

查体:T 36.8℃,P 121 次/分,R 26 次/分,BP 83/45 mmHg,wt 6 kg,SPO2 96%,嗜睡状,反应欠佳,全身皮肤轻度黄染,无皮疹及出血点。前囟稍隆起,张力高,双侧巩膜稍黄染,无鼻翼扇动。

右侧瞳孔约 2.5 mm,左侧瞳孔约 2 mm,对光反射迟钝,唇稍苍白,腹平软,肝肋下 1 cm,肌张力低,毛细血管充盈时间约 2 秒,其他(-)。

入院后:予甘露醇脱水颅压、维生素 K1 及止血敏止血、输红悬液及血浆等对症支持治疗。

(2)第 2 阶段

入院后辅助检查结果如下: 

血常规:WBC 12.15×109/L、NEUT% 47%、Hb 62 g/L、PLT 450×109/L、血型 O 型 RH(D)阳性。CRP 及 PCT 正常。

颅脑 CT:右侧大量硬膜下血肿,右侧大脑继发缺血改变,脑疝形成,右侧顶枕叶局部出血,蛛网膜下腔出血。

请神经外科急会诊后转入神经外科行右侧颞顶钻孔颅内血肿外引流术。术后引流脑脊液结果检查排除化脓性脑膜炎。

经治疗后复查凝血功能如下:

图片 4.png

(3)第 3 阶段

思考诊疗过程,却发现仍有疑点。

疑点 1:根据患儿病史,辅助检查,诊断晚发型维生素 K 缺乏症明确,治疗结果支持诊断,但是缺乏原因是什么?

患儿生后已予肌注维生素 K1,头颅 CT 显示的颅内出血显然是不同时间所致,因病灶密度不一致。根据出血分布也可排除血管畸形所致出血。

疑点 2:黄疸是什么原因,是否因颅内出血吸收所致?是否单纯考虑为母乳性黄疸?黄疸与颅内出血之间有无联系?

进一步检测了肝功能,结果如下:

图片 5.png

疑点 3:肝功能结果提示存在胆汁淤积及肝功能损害,诊断胆汁淤积性肝病明确,维生素 K 缺乏原因考虑为阻塞性黄疸导致维生素 K 吸收障碍,颅内出血的病因已经找到。那引起肝脏病变原因是什么?

按常见先天性宫内感染、遗传代谢病、胆道闭锁排查,结果如下:

优生五项提示 CMV-IgM 阳性,尿液巨细胞病毒 DNA 荧光定量 6.0E+4;代谢性疾病筛查阴性。

因胆道闭锁手术时间窗口一般为 3 月,患儿已生后 2 月余,完善磁共振胰胆管造影 (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)

图片 6.png

至此,诊断巨细胞病毒感染明确,予更昔洛韦抗病毒治疗。进一步查眼底镜排除视网膜脉络膜炎。然而患儿黄疸的原因就已经完全明确了吗?甲功五项结果让人汗颜:

图片 7.png

加用左甲状腺素钠片治疗。

(4)最终诊断

① 婴儿胆汁淤积性肝病 

②巨细胞病毒感染 

③甲状腺功能减退症 

④晚发型维生素 K 缺乏症 。

2. 经验教训

(1)胆汁淤积症

婴儿胆汁淤积症病因复杂,病因未明时多称为「婴儿肝炎综合征」,如在新生儿时期发病称之为「新生儿胆汁淤积症」。

许多胆汁淤积症患儿早期仅表现为皮肤黄染,易误认为黄疸是生理性的或由母乳喂养引起,导致延误治疗引起不可逆的并发症,甚至死亡。

① 胆汁淤积症临床诊断标准

总胆红素 ≤ 85.5 umol/L 时结合胆红素>17 umol/L,或总胆红素>85.5 umol/L 时结合胆红素>总胆红素 20%。

② 病因

常见巨细胞病毒感染、先天性胆道闭锁、遗传代谢性疾病、代谢胆红素酶先天基因异常等。

③ 可根据优生五项、巨细胞病毒 DNA 定量,腹部肝胆彩超、MRCP、血尿串联质谱和(或)基因诊断进一步明确排除。

新生儿及婴儿胆汁淤积性黄疸的病因及临床特点复杂,医务人员需拓展思路,考虑梗阻性、感染性、遗传代谢性等多方面疾病,并对 CMV、甲状腺功能、胆道闭锁进行常规筛查,以便早期明确诊断、指导临床治疗、改善临床转归。

(2)巨细胞病毒(CMV)

巨细胞病毒是人类先天性病毒感染最常见的病原体,成人感染率高,多为隐形感染,但病毒可以传播给胎儿引起症状性先天性 CMV 感染,严重者可遗留神经系统后遗症,甚至死亡。

① CMV 感染途径

主要是母婴垂直传播,具体有以下几点:

  • 宫内感染,主要经胎盘感染,特别是妊娠前3个月内胎儿感染率最高,后期不会出现感染;

  • 产道感染,隐性感染孕妇通常在妊娠末期 CMV 能被激活,进而通过宫颈管将病毒排出,在分娩中,胎儿接触或吞咽被感染的宫颈分泌物或血液而感染到病毒;

  • 出生后感染,主要是通过接触产妇含有 CMV 的乳汁、唾液等感染。

② 轻度症状表现的先天性巨细胞病毒病

可能出现一个或两个先天性 CMV 感染的独立表现,症状轻微且为一过性(如轻度肝肿大、单纯血小板计数偏低或仅谷丙转氨酶水平升高)。这些表现可能与更严重的表现重叠,但区别是上述表现单独出现。

③ 中度至重度症状表现的先天性巨细胞病毒病

因先天性 CMV 感染出现多种表现:血小板减少、瘀点、肝肿大、脾肿大、胎儿宫内生长受限、肝炎(转氨酶或胆红素水平升高);或中枢神经系统受累,如:小头畸形、影像学发现异常符合 CMV 中枢神经系统疾病表现(脑室扩大、脑内钙化、脑室周围回声、脑皮层畸形或小脑畸形)、相对于年龄的异常脑脊液指数、脉络膜视网膜炎、感觉神经性听力损失或在脑脊液中检出 CMV DNA。

④ 表现有轻度至重度症状的先天性巨细胞病毒病新生儿需要接受治疗,主要药物为更昔洛韦。

治疗时可能出现血液系统损害(如粒细胞减少、血小板减少症)、肝肾功能损害、神经系统损害、过敏反应、胃肠道反应等副作用。抗 CMV 过程中应监测血常规、肝功能等实验室筛查,动态了解血象粒细胞及血小板情况。

(3)甲状腺功能低下

是黄疸的一个重要原因,漏诊会导致神经系统不可逆的损伤,关键在于临床医生重早期发现,早期予左甲状腺素钠片替代治疗可取得满意效果。

(4)晚发型维生素 K 缺乏症

常见于纯母乳喂养婴儿,发病年龄多见于 1-3 月,生后多未预防性肌注维生素 K1,发病前体健,突发意识障碍、抽搐,体查可见贫血貌,前囟隆起,肌张力异常,有脑疝表现者出现瞳孔不等大,呼吸节律改变,辅查凝血功能 PT、APTT 明显延长,头颅 CT 显示颅内出血。

对于生后已予肌注维生素 K1 者,需除外继发原因,如胆汁淤积、长期使用抗菌药物、慢性腹泻、母亲服用抗癫痫药等。

治疗上予补充维生素 K1 ,严重者需予手术治疗,降低致死率、致残率。

本文作者:史林东  深圳龙岗中心医院

参考文献

[1]董永绥. 婴儿巨细胞病毒性肝炎 ( 上) [J], 临床儿科杂志,2006,24( 1) : 74-77.

[2]夏 宇, 张 波. 人巨细胞病毒实验室诊断进展[J],国际检验医学杂志,2013,34( 8) : 991-994.

[3]胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科[M], 人民卫生出版社 , 2002:480-482.

[4] 宋红艳 . 钱素云 . 张锡沛 . 晚发型维生素 K 缺乏性颅内出血发病的高危因素 [J], 实用儿科临床杂志 , 2009, 24(12):927-928.

编辑: 周萌萌

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