一文掌握孕前甲状腺相关问题的解决方案

2017-07-14 10:02 来源:丁香园 作者:田建卿
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记得还是医学生那会儿,在学习内分泌总论时,老教授就告诉大家,内分泌就如同身体的一位「大管家」,管得有点「宽」,体内诸多内分泌「轴控系统」构建了一个无形的「大网」,交织互联,于是乎就形成了身体的每个「事件」都有多个内分泌腺体协同参与,一个内分泌腺体涉及或牵动着机体的多个生理或病理环节。

妊娠改变了甲状腺,甲状腺影响着妊娠

甲状腺,这个号称人体最大的具有特异性内分泌功能的器官,在身体的大事小事上一定是少不了它的「声音」,碰到怀孕妊娠这种大事,它的作用更是举足轻重。妊娠改变了甲状腺,妊娠阶段,碘充足地区孕妇甲状腺体积会增加 10%,在碘缺乏地区的孕妇甲状腺体积甚至会增加 20~40%;甲状腺激素的合成会增加近 50%。这些妊娠带来的甲状腺生理改变,就健康孕妈而言,那是可以做到平稳过渡、无缝连接的;但对于甲状腺功能异常的孕妈来说,可能就会引出一些病理问题,因此甲状腺又影响着妊娠。妊娠甲状腺疾病可能导致不孕不育以及妊娠母儿不良结局(流产、早产、胎盘早剥,胎儿畸形、胎儿生长受限、神经发育异常,妊高症等)。

育龄期女性需要关注哪些甲状腺问题

甲状腺疾病好发于女性,尤其是育龄期妇女。据统计,妊娠女性,甲状腺相关抗体(甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb、甲状腺球蛋白抗体 TgAb)阳性率超过 18%。甲状腺功能亢进的发生率为 0.1%~0.2%。甲状腺功能减低的发生率是 1%~2%;亚临床甲减的发病率为 2%~5%。此外,育龄期女性备孕或是怀孕时还会遇见其他一些类型的甲状腺疾病,如甲状腺结节(患病率 3~21%)、甲状腺癌(发病率 14.4/10 万)等,也需要给予一定的关注和诊治。

育龄期女性备孕阶段甲状腺功能筛查的建议

目前没有推荐在孕前进行普遍筛查。但是,所有备孕或新怀孕的女性都应接受临床评估。注意进行口头询问筛查是否有甲状腺功能障碍史、既往或目前正在使用甲状腺激素或抗甲状腺药物。如果发现任何以下风险因素,推荐筛查:

  • 不孕

  • 计划辅助生育的女性

  • 年龄>30 岁

  • 病态肥胖(BMI ≥ 40 kg/m2

  • 多胎妊娠(≥ 2)

  • 服用胺碘酮或锂盐,或最近施用碘化放射造影

  • 既往有甲减或甲亢病史,或目前存在甲状腺功能障碍的症状或体征

  • 既往已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿

  • 既往头部或颈部放射史或甲状腺手术史

  • 既往有 1 型糖尿病或其他自身免疫性疾病

  • 既往有流产、早产或不育的病史

  • 自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能障碍的家族史

  • 居住在已知中度至重度碘缺乏的地区

育龄期女性甲状腺问题的诊疗方案

已知或是经筛查发现了甲状腺问题,那患者就会问道:「我有甲状腺疾病,可以怀孕吗?」答案是肯定的,甲状腺疾病不会剥夺为人父母的权利,但是前提是要科学面对、合理诊疗,俗话说「一分耕耘、一分收获」,在医患的共同努力之下,大都会有圆满的结局。下面就分别说说如何解决孕前碰到的甲状腺问题。

1. 甲状腺自身抗体阳性

诊断:TPOAb 或 TgAb 的滴度超过试剂盒提供的参考值范围。

意义:甲状腺自身抗体阳性,意味着甲状腺受到自身免疫性损伤,在妊娠阶段甲状腺激素需要增加的情况下,可以出现亚临床甲减,甚至临床甲减,特别是在妊娠晚期阶段。此外,甲状腺自身抗体阳性会增加流产、早产等妊娠并发症的风险。

策略:动态观察。对于甲状腺自身抗体阳性,非妊娠,甲状腺功能正常的计划自然受孕的女性,没有充足的证据证明左旋甲状腺素治疗可以改善其生育能力。因此,在这种情况下使用左旋甲状腺素(L-T4)治疗没有任何推荐。但在在确认怀孕第一时间需监测血清 TSH 浓度,妊娠前半期每 4~6 周检测 1 次。妊娠期由于对甲状腺激素的需求逐渐增高,妊娠中期需要连续监测,每 4 周测量 1 次。在妊娠 26~32 周应至少检测 1 次。如果发现 TSH 超过妊娠特异的参考值范围,应该给予 L-T4 治疗。

2. 临床甲减与亚临床甲减

诊断:TSH 升高,伴或不伴有甲状腺激素水平的降低。

意义:可能导致不孕,增加妊娠不良事件风险。

策略:预先准备。处于育龄期的临床或亚临床甲减的女性(治疗或未治疗),若计划妊娠,应对血清 TSH 进行孕前评估,起始或调整 L-T4(不推荐在妊娠期间使用干甲状腺片),以使 TSH 值介于参考下限和 2.5mU/L 之间。并应向其告知在妊娠期间可能会增加左旋甲状腺素的剂量,同时向其告知一旦确认妊娠或怀疑妊娠,应立即与医生联系。妊娠 1~20 周甲状腺功能监测频度为每 4 周 1 次,妊娠 26~32 周至少检查 1 次甲状腺功能指标。在分娩后,L-T4 应该减少到患者的孕前剂量。甲状腺功能复查应该在产后 6 周以内进行。

3. 甲状腺功能亢进症

诊断:TSH 减低,甲状腺激素水平增高。

意义:可能导致不孕,增加妊娠不良事件、甲亢危象、孕妇充血性心衰等风险。

策略:平稳待孕。所有患有甲状腺毒症、计划未来妊娠的育龄女性,应向其告知妊娠期间疾病管理的复杂性及相关风险,以提升患者的诊疗依从性。已患甲亢的女性最好在甲状腺功能控制至正常后再考虑妊娠。甲亢的控制有多种治疗方案可选择,每种都有风险和益处。包括外科甲状腺切除术,碘 131 治疗或口服抗甲亢药物(ATD)治疗。对于促甲状腺激素受体抗体(TRAb)高滴度,计划 2 年内怀孕者,推荐甲状腺手术切除。同位素碘 131 治疗后至少需要在碘治疗结束 6 月后妊娠。若妊娠期间需要持续 ATD 治疗,妊娠早期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU),妊娠中晚期优先选择甲巯咪唑(MMI),MMI 换用到 PTU 时,应使用约 1:20 的剂量比(例如 MMI 5 mg 每日 = PTU 100 mg 每日分两次)。妊娠期间监测甲亢控制指标首选 FT4,控制目标是妊娠期间使用 MMI 或 PTU 等抗甲状腺药物治疗时,应使用最低有效剂量以使母体血清 FT4 保持正常或略高于参考范围。应用 ATD 治疗的女性,每 2~6 周监测 1 次甲状腺功能指标,如果患有 Graves 病甲亢,或者既往有 Graves 病病史,应在妊娠 20~24 周测定血清 TRAb。

4. 甲状腺结节

诊断:超声影像学证据。

意义:妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素,甲状腺结节患病率随着妊娠次数的增加而增加。

策略:静观其变。甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别,细针穿刺抽吸活检(FNAB)是敏感度和特异度最高的方法。所有甲状腺结节患者均应检测 TSH 水平。没有证据表明 L-T4 可以阻止甲状腺结节的生长,因此不建议 L-T4 抑制治疗。绝大多数结节不需要特殊处理,动态观察即可。对于少数符合手术适应症的结节,如可疑恶变、压迫气管或食管时应考虑手术,术后如发生甲减,及时给与 L-T4 替代治疗。

5. 甲状腺癌

诊断:超声影像学证据、FNAB 以及组织病理。

意义:主要针对已经手术的甲状腺癌患者做好备孕工作。

策略:平和心态。目前未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的证据。分化型甲状腺癌(DTC)患者,妊娠前行放射性碘治疗对妊娠结局及后代均没有危险,但妊娠时机应选择在碘治疗 6 月后,此时 L-T4 替代剂量亦已经稳定。一旦证实怀孕,应尽快检查甲状腺功能,此后每 4 周检测 1 次,直至妊娠 20 周。妊娠后要维持既定的 TSH 抑制目标,在甲状腺癌未能完全控制的患者中 TSH 应保持低于 0.1mIU/L;在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中,TSH 水平应当抑制在 0.1~0.5 mIU/L;在甲状腺癌已得到控制并属于低风险的患者中,TSH 应保持在正常低值范围,即 0.3~1.5mIU/L。

参考文献

1. Alexander EK,Pearce EN,Brent GA,et al.2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid,2017,27:315-389.

2. 中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华内分泌代谢杂志,2012,28 : 354-371.

3. 中华医学会内分泌学分会,中华医学会普通外科学分会,中国抗癌协会头颈肿 瘤专业委员会,中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议,2012-08-28.

编辑: 董玥廷

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