身高这么高的垂体柄阻断综合征你见过吗?

2017-06-01 12:45 来源:丁香园 作者:张前进
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初诊

一般情况:患者男性,26 岁,大学毕业,未婚。

主诉:第二性征不发育 10 余年。

现病史:至今第二性征不发育,平素有乏力感,无阴毛、腋毛及胡须,无晨勃、遗精,未变声,无嗅觉、视力、听力、智力异常,无恶心、呕吐,无多尿多饮,食纳正常。

既往史:有「臀位分娩难产」史,幼时臀部肌注药物引起臀肌挛缩致步态异常,13 年前行「臀肌挛缩松解术」后行走正常,有慢性外阴湿疹,初高中身高较同龄人偏矮明显,大学至今仍不断长高,高于同龄人。

家族史:患者父亲 178 cm,母亲 160 cm,弟弟 180 cm,否认类似及其他遗传病史。

查体:BP120/65 mmHg,身高 176 cm,体重 75 kg,BMI24.2 kg/㎡,指间距 171 cm,上身长 84 cm,下身长 92 cm,未成年貌,眉毛稀疏,未见胡须、腋毛及阴毛,外阴见片状皮疹,小阴茎(约 2 cm),双侧睾丸容积 1 ml, G1P1,TannerⅠ期。

辅检:

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精氨酸及可乐定激发试验:提示 GH 明显缺乏

HCG 兴奋试验:正常

染色体核型:46,XY

睾丸超声:双侧睾丸体积小,左侧约 14 mm*7 mm,右侧约 16 mm*7 mm,前列腺约 14 mm*12 mm*12 mm

骨龄:约符合男性 13.5 岁   (实际年龄 26 岁)

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垂体 MR 平扫+增强:垂体明显变薄贴于鞍底,高度<3 mm,垂体后叶高信号未见,垂体柄缺如,漏斗隐窝处见小结节样高信号(异位的垂体后叶)。

(附:PSIS 的典型的 MR 表现为:①垂体柄缺如或变细;②垂体窝内垂体后叶高信号消失,异位至垂体柄或第三脑室漏斗隐窝底部的正中隆起;③垂体前叶发育不良或缺如。)

出院诊断

垂体柄阻断综合征(PSIS):中枢性性腺功能减退症、中枢性甲状腺功能减退症、中枢性肾上腺皮质功能减退症、中枢性生长激素缺乏症?

出院方案

强的松 5 mg qd(08:00)、雷替斯 25ug qd、绒促 1000u im tiw、钙尔奇 D 片 0.6 g qd、阿法骨化醇 0.25ug qd。

随访记录

  • 8 月后

患者有晨勃,无遗精、手淫,未变声,食纳正常,查体:身高 180.5 cm,体重 85 kg,BMI26.1 kg/m2,胡须未见,阴部皮疹较前加重,阴毛少许,双侧睾丸容积约 2 ml,G1P2,TannerⅠ期。

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骨龄:约 14 岁   (实际年龄约 27 岁)

睾丸超声:右侧睾丸 18 mm*12 mm*8 mm,左侧睾丸 18 mm*13 mm*9 mm

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(注:应用绒促 8 月后睾丸无明显增大,予联用尿促促进睾丸生长,睾酮升高不明显,治疗 8 月骨龄增长不超过 6 月,目前年龄 27 岁,骨龄 14 岁,,8 月内身高增长 4.5 cm,患者不希望再长高,综合考虑予加用十一酸睾酮增加睾酮水平促进阴茎生长、促进骨骺愈合。)

方案:绒促 2000u im tiw、尿促 75u im tiw、十一酸睾酮 100 mg im Qmonth、强的松 2.5 mg qd、雷替斯 75ug qd、钙尔奇 D 片 0.6 qd、阿法骨化醇 0.25ug qd。

  • 9.5 月后

患者诉上述方案应用约 1 周后有手淫、射精,精液少量,阴茎较前增大少许,未测量,睾丸未触诊。

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注:注射下一次十一酸睾酮前 1 天采血

方案:绒促 2000u im tiw、尿促 75u im tiw、十一酸睾酮 100 mg im Qmonth、强的松 2.5 mg qd(08:00)、雷替斯 75ug qd、钙尔奇 D 片 0.6 qd、阿法骨化醇 0.25ug qd。

  • 1 年后

患者诉有手淫、射精,精液少量,查体:阴茎约 3.5 cm,阴茎根部见阴毛少许,双侧睾丸容积约 3 ml,G1P2,Tanner1 期。

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精液常规:精液 1 ml,乳白,PH7.4,精子个数 0。

睾丸超声:右侧睾丸 20 mm*14 mm*9 mm,左侧睾丸 21 mm*16 mm*9 mm。

方案:绒促 2000u im tiw、尿促 75u im tiw、十一酸睾酮 100 mg im Qmonth、强的松 2.5 mg qd(08:00)、雷替斯 75ug qd、钙尔奇 D 片 0.6 qd、阿法骨化醇 0.25ug qd。

  • 1 年 11 月后

患者有晨勃、手淫及射精,已变声,查体:BP130/70 mmHg,身高 183 cm,体重 91 kg,BMI27.2 kg/m2,指间距 181 cm,上身长 91 cm,下身长 92 cm,阴茎约 4.5 cm,阴毛稀疏,超过耻骨联合,双侧睾丸容积 4 ml ,G2P3,Tanner2 期。

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睾丸超声:右侧睾丸 19 mm*13 mm*10 mm,左侧睾丸 18.8 mm*11 mm*10 mm。

DEXA:股骨颈 T 值-1.5,Z 值-1,腰椎 L4T 值-1.4,Z 值-1.4。

骨龄:约符合男性 16.5 岁(实际年龄 28 岁)。

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方案:绒促 2000u im tiw、尿促 75u im tiw、强的松 5 mg qd(8:00)、雷替斯 125ug qd、钙尔奇 D 片 0.6 qd、阿法骨化醇 0.25ug qd。

讨论

垂体柄阻断综合征(PSIS)患者最常见的临床表现为 GH 缺乏,一般表现为 GH 缺乏为主或合并其他多种垂体前叶激素缺乏,大都患者以生长发育迟缓就诊,患者即使应用生长激素终身高也低于遗传预测身高。我国学者 Guo[1] 等总结 55 例中国 PSIS 患者,其身高位于同年龄同性别人群的+0.05SD~-8.64SD,其中 85% 的患者身高低于-2SD,而身高过高表现者罕见。

孤立性 GH 缺乏者如不予规律生长激素替代治疗,终身高会明显矮于同龄人。而单纯性腺功能减退者,骨龄落后,虽然缺乏青春期身高激增阶段,但由于骨骺长期不愈合,生长周期长,终身高可高于预期,如 Klinefelter 综合征患者 [2]。此例患者儿童至高中期身高一直矮于同龄儿,基础 GH、IGF-1 低,精氨酸和可乐定激发试验均支持 GH 缺乏诊断,推测患者身高高于正常可能与中枢性性腺及甲状腺功能减退导致生长周期过长有关,但如此明显 GH 缺乏而高身材亦属罕见。

关于 PSIS 的发病机制有两种理论,前者认为 PSIS 患者中臀位和出生创伤伴新生儿窒息的发生率较高,围生期因素导致了 PSIS,后者认为 PSIS 可能是因为中枢发育异常,而围生期并发症可能是它的结局之一,而不是这些异常的原因 [3]。在鞍隔-视交叉发育不全的患者中也有相似的 MR 表现,可能与Ⅰ型 Arnold Chiari 综合征和脊髓空洞症有关,包括前脑无裂畸形以及在这一综合征中出现的小阴茎,都支持一个概念,即先天性垂体功能减退属于基因型或发育畸形,而不是出生损伤 [3]

PSIS 患者神经解剖异常及垂体功能低下可能与一系列参与垂体发育的基因异常有关,如 POU1F1、PROP1、LHX3、LHX4 等,这些基因产物主要是腺垂体发育过程中一些信号分子和转录因子 [4-5]。常染色体显性突变导致早期大脑发育伴生长激素缺乏症(GHD)相关的漏斗部发育不全的个案报道支持畸形原发本质。对孤立的全腺垂体萎缩进行的试验提供了进一步的间接证据,表明下丘脑-垂体功能减退及臀位分娩是先天性中脑缺损的结局,但围生期臀位分娩的幸存者也会对下丘脑-垂体部分造成进一步的缺血性伤害 [3]。该例患者我们送检了基因测序以期证实是否存在基因异常。

该患者联合足量绒促和尿促、间断十一酸睾酮治疗近 2 年,性腺发育一般,但考虑患者基础疾病为垂体柄阻断伴发育欠佳的垂体且 GnRH 兴奋试验曲线低平,持续皮下 GnRH 泵不考虑,继续足量绒促、尿促联合应用,和家人配合加强患者用药及随访依从性。

参考文献:

[1] Guo Q,Yang Y,Mu Y,et al.Pituitary stalk interruption syndrome in Chinese people clinical characteristic analysis of 55 cases [J].PLoS One,2013,8:e53579.

[2] 王曦, 许建萍, 伍学焱. 垂体柄阻断综合征合并身高过高、血液系统异常一例报告. 协和医学杂志,2015,6:381-383.

[3] HM Kronenberg 等原著, 向红丁主译. 威廉姆斯内分泌学. 人民军医出版社.11 版.2011:916-918.

[4] Mehta A,Hindmarsh PC,Mehta H,et al.Congenital hypopituitarism clinical,molecular and neuroradiological correlates [J].Clin Endocrinol (Oxf),2009,71:376-382.

[5] Alatzoglou KS,Dattani MT.Genetic forms of hypopituitarism and their manifestation in the neonatal period [J].Early Hum Dev,2009,85:705-712.

编辑: 李晴

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