急诊武器霸王枪:肾上腺素

2017-05-24 07:55 来源:丁香园 作者:齐达内2
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刚到急诊科时,跟着师傅一起值班,我的师傅姓张,以前是搞心内科的。

张老师教了我很多临床上实用的知识,至今想起来,依然觉得受益匪浅。

到急诊科以前,我就是内科的医生,在临床上干了好几年,所以,很多普通病人他都放手,让我自己去处理。遇到急、危、重症病例,他一定会和我一同处理。

一天上午,我们一起值白班,大约十点来钟,进来一个病人,男的,四十岁上下,是被两个人半架着进来的,显得非常虚弱无力。

护士赶紧把他扶到担架车上,平躺下来,一量血压 80/60 mmHg,脉搏 90 次/分,呼吸也有点急促,再一看病人,脸色苍白,出冷汗,脉搏也细弱,典型的休克体征。

护士已经给吸了氧,扎上了液体,复方氯化钠放到最大快速滴注着。再一问情况,半小时前在诊所输青霉素,皮试正常,结果刚输了五分钟,就全身发痒、头晕、出汗、呼吸困难,诊所医生吓坏了,立即拔了液体,给打了一针地塞米松,随后就送来过来。

不用说,肯定是过敏性休克!那时的我总是信心满满。

正好师傅到院里有点事情,出去了,我便独断专行起来。(注:那时,我已经有了处方权,绝对没有非法行医!)

「肾上腺素 1 mg 入壶!」我现在都能想象出自己站在床边,一副志得意满的样子。

「肾上腺素 1 mg 入壶!」值班护士重复了一遍,核对无误,立即把抽好的肾上腺素入了壶。

「苯海拉明 20 mg 肌注!」

护士执行完毕

立竿见影!

几分钟后,病人明显有精神了,不过,有点精神的过头,似乎很烦躁,要往起坐!

再一看监护,心率 140 次/分,血压 200/100 mmHg,病人只叫头痛、心慌、胸憋,一听心脏,心音响得像擂鼓,我的心率一下子也上了一百多,汗刷的一下就冒出来了,怎么办?

正在这紧要关头,师傅回来了。他简单问了几句,随后不疾不徐地告诉护士:监测血压、心率变化,把小壶和输液管内的液体弃去,继续快速进液体!

我说:「师傅,刚才打了一针苯海拉明。」

师傅说:「行,估计一会儿会好一点。」

大约十分钟后,心率 130 次/分,血压 180/100 mmHg,病人不再烦躁。

半小时后, 心率 106 次/分,血压 150/80 mmHg,病人睡着了!

我红着脸,怯怯地问了一句:「师傅,睡着怕不怕?」

「没事儿,应该是好了。」师傅显得气定神闲。

转身带我坐到工作台,师傅压低声音说:「刚才的副肾给得猛了,他这种情况,0.5 mg 足矣! 同时,入壶可以,但不要快速滴进去,容易出危险!」

「遇到过敏性休克的情况,一方面吸氧、监护,快速给生理盐水或者复方氯化钠,血压 90 mmHg 以上加上地塞米松和苯海拉明就行了。」

「如果血压 80 mmHg 以下,可以先给肾上腺素 0.5 mg,肌肉注射或者稀释 10 倍缓慢静脉注射,千万不要快速推注!」这几句话他是一字一句缓慢而有力地说出来的,同时,直视着我的眼睛。

「如果剂量大或者推注过快,刚才的情况还比较轻微,严重时会出现严重的快速心律失常,甚至是恶性室性心律失常,室速甚至室颤,血压太高也会脑出血,那就麻烦大了!」

「所以,用药一定不要矫枉过正,要根据病人的基础身体状况和具体的疾病情况,把药物剂量拿捏好,宁可稍欠点火候,也绝不要过了,静脉药物进去就掏不出来!」

看我一副呆眉蹙眼的样子,师傅笑着说了一句:「下次注意点啊!」随后就起身去看病人了。

总结

1. 所学知识要更加细致化

要把每种药物的用量、具体用法、可能出现的不良反应和应对措施牢记于心,然后在实践工作中应用,积累用药经验。

2. 具体病例的个体化治疗

治病用药有经典的「套餐」,但绝不是照单全收,应该根据患者的具体情况,包括性别、年龄、体重、基础疾病情况、疾病的轻重等综合状况,选用最适宜的药物,最合适的剂量,以教科书为基础,酌情增减,矫枉过正的情况绝对杜绝,尽量不要追求完美,九十五、六分最好,有时有点缺憾也是一种美!

3. 肾上腺素知识点

(1)概述:

是肾上腺髓质的主要激素,其生物合成主要是在髓质铬细胞中首先形成去甲肾上腺素,然后进一步经苯乙胺-N-甲基转移酶的作用,使去甲肾上腺素甲基化形成肾上腺素。

(2)药理作用:

  • 心脏

作用于心肌、传导系统和窦房结的β1 及β2 受体,可使心肌收缩力增强,加速传导,心率加快,提高心肌的兴奋性。肾上腺素舒张冠脉,改善心肌的血液供应,作用迅速。肾上腺素兴奋心脏,提高心肌代谢,使心肌耗氧量增加,剂量过大或静脉注射过快,可引起心律失常,出现期前收缩,甚至心室纤颤; 当患者处于心肌缺血、缺氧及心力衰竭时,肾上腺素有可能使病情加重或引起快速心律失常。

  • 血管

激动血管平滑肌上的α受体,血管收缩,激动β2 受体,血管舒张。体内各部位血管的肾上腺素受体的种类和密度各不相同,所以肾上腺素对血管的作用取决于各器官血管平滑肌上α及β2 受体的分布密度及给药剂量的大小。

对小动脉及毛细血管前括约肌,主要是收缩作用,对皮肤、粘膜、肾和胃肠道血管也显著收缩,而在骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上β2 受体占优势,故小剂量的肾上腺素往往使这些血管舒张,肾上腺素也可使冠状动脉血管舒张。

  • 血压

在皮下注射治疗剂量肾上腺素或低浓度静脉滴注时,由于心脏兴奋,皮肤、粘膜血管收缩,使收缩压和舒张压升高; 由于骨骼肌血管的舒张作用,可抵消或超过皮肤、粘膜血管收缩作用的影响,故舒张压不变或下降; 此时脉压差加大,身体各部位血液重新分配,有利于应激状态下机体血液供应的需要

如预给α受体阻滞剂,肾上腺素的升压作用可被翻转,呈现明显的降压作用,表现出肾上腺素对β2 受体的激动作用。

  • 平滑肌

激动支气管平滑肌上的β2 受体,发挥强大的支气管舒张作用,并能抑制肥大细胞释放组胺的过敏性物质。激动支气管粘膜血管上的α受体,使其收缩,降低毛细血管的通透性,有利于消除支气管粘膜的水肿。

  • 代谢

肾上腺素提高机体代谢,可使耗氧增加,血糖升高。

  • 中枢神经系统

肾上腺素不透过血脑屏障,故治疗剂量一般无中枢兴奋现象,大剂量时出现中枢兴奋症状,如激动、呕吐、肌强直,甚至惊厥。

(3)体内过程

口服后在碱性肠液、肠粘膜及肝内易被破坏氧化失效,不能达到有效血药浓度。皮下注射因能收缩血管,故吸收缓慢,作用维持时间长,1 小时左右。肌肉注射远较皮下注射快,作用维持 10~30 分钟。静脉注射或滴注肾上腺素 96 小时后主要以代谢产物和少量原形经肾排泄。

(4)临床应用:

  • 抢救心脏骤停:

用于溺水、麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等各种原因引起的心脏骤停。为 CPR 的首选药物, 可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停博或无脉性电活动。常规给药方法是静脉注射 1 mg,每 3~5 分钟重复一次,可逐渐增加剂量至 5 mg。对电击引起的心脏骤停,亦可用该品配合电除颤或利多卡因等进行除颤。

  • 过敏性疾病

① 过敏性休克,如青霉素引起的过敏性休克。肾上腺素激动α受体,收缩小动脉和毛细血管前括约肌,降低毛细血管的通透性; 激动β受体可改善心功能,缓解支气管痉挛; 减少过敏介质释放,扩张冠状动脉,可迅速缓解过敏性休克的临床症状,挽救患者的生命,为治疗过敏性休克的首选药物。

应用时,一般肌肉注射 0.2~0.5 mg,严重可 0.5~1.0 mg 生理盐水稀释 10 倍后缓慢静脉注射,但必须控制注射速度和用量,以免引起血压骤升及心律失常等不良反应。

② 治疗支气管哮喘:药理书上有记录,但目前已不用于临床。

③ 血管神经性水肿及血清病: 可迅速缓解血管神经性水肿、荨麻疹、枯草热、血清病等变态反应性疾病的症状。

  • 局部使用:

肾上腺素与局麻药配伍,可延缓局麻药的吸收,延长局麻药作用时间,并减少其毒副反应,亦可减少手术部位出血。

  • 治疗青光眼:

通过促进房水流出以及使β受体介导的眼内反应脱敏感化,降低眼内压。

(5)不良反应及禁忌证

主要不良反应是心悸、烦躁、头痛和血压升高等。剂量过大时,α受体过度兴奋使血压骤升,有发生脑出血的危险,故老年人慎用。当β受体兴奋过强时,可使心肌耗氧量增加,引起心肌缺血和心律失常,甚至心室纤颤,故应严格掌握剂量。禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。

参考文献

1. 《内科学》第七版: 人民卫生出版社,主编: 陆在英 钟南山。

2. 《药理学》第八版: 人民卫生出版社,主编: 杨宝峰。

编辑: 于昉

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