甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上常见的甲状腺疾病，2010 年我国甲减患病率约 17.8%，其中亚临床甲减患病率约 16.7%，临床甲减患病率约 1.1%，且患病率随年龄逐渐升高。本文总结最新甲减诊治方案，供大家共同学习。
1. 定义
甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 作为诊断切点。亚临床甲减分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH ≥ 10mIU/L）。
2. 病因（表 1）
甲减病因复杂，以原发性甲减为主，约占全部甲减的 99%。
表 1 甲减常见病因
注：红色部分共同占全部甲减病因的 90% 以上。
3. 临床症状及体征（表 2）
表 2 甲减的典型临床症状及体征
血清 TSH 和游离 T4( FT4 )、总 T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的一线指标。
4. 诊断方法（图 1）
正常成人血清 TT4 为 64～154nmol/L(5～12ug/dL)，FT4 为 9～25pmol/L(0.7～1.9ng/ dL)，TSH 正常范围为 0.3～4.5mIU/L。
亚临床甲减诊断主要依赖实验室检查，需 2～3 个月重复测定血清 TSH 及 FT4 或 TT4 水平，发现 TSH 升高且 FT4、TT4 正常方可诊断。
图 1 甲减诊断流程图。
注：TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。
5. 治疗方案（表 3）
治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清 TSH、TT4 和 FT4 维持在正常范围。妊娠期甲减目标：早期 TSH0.1～2.5mIU/L，中期 TSH 0.2～3. 0mIU/L、妊娠晚期 0.3～3.0mIU/L 及血清 FT4、TT4 处于妊娠特异正常范围。
表 3 甲减和亚临床甲减的治疗方案
注：红色为甲减、亚临床甲减、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减首选替代药物。
L-T4 治疗时每 4～6 周测定 TSH 和 FT4，根据 TSH 及 FT4 水平调整 L-T4 剂量，待达标后每 6～12 个月复查一次上述指标。临床甲减患者产后 L-T4 剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期亚临床甲减患者产后可以停用 L-T4，均需在产后 6 周复查甲状腺功能及抗体各项指标。
6. 黏液性水肿昏迷临床特点和方案（表 4）
表 4 黏液性水肿昏迷临床特点和治疗方案
7. 甲状腺激素抵抗综合征（RTH）：无甲状腺机能异常临床表现者一般不需要治疗，伴有甲减症状的 RTH 者可选择甲状腺激素替代治疗, 对伴有甲亢症状的 RTH 可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗。
8. 甲状腺功能正常病态综合征：也称为低 T3 综合征，不建议甲状腺激素替代治疗。
参考文献：
1. 廖二元. 甲状腺功能减退症 [M]. 内科学. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2011, 954-959.
2.Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, et al. The natural history of ubclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab, 2012,97(6):1962-1969.
3. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(5): 354-371.
4. 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(2): 167-180.
