病例概述：
患者，女，67 岁。1 月来自觉乏力加重，尿色逐渐加深，大便习惯改变，颜色变淡，轻度头晕、心慌、体重减轻约 5 斤。半月前查肝功能：ALT 601 U/L，AST 785 U/L，TBIL 97. 7 umol/L，ALB 41 g/L。甲状腺功能：FT3 30. 6 pmol/L，FT4 51. 9 pmol/L。
既往有高血压病史 5 年，服用氨氯地平降压，血压控制可，心电图示快速心房颤动。糖尿病史 10 年，服用阿卡波糖控制血糖，空腹血糖控制在 5.8 mmol/L 左右。
体格检查：T 38. 9℃，P 104 次/min。慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，双侧甲状腺Ⅱ度肿大。HR 104 次/min，心律绝对不齐，S1 强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。双手平举有细震颤。
辅助检查：尿常规：WBC( + )，尿胆原 ( + + )，胆红素 (+++)。肝功能：ALT 683 U/L， AST 788 U/L，AKP 171 U/L，GGT 42 U/L，TBIL 294 umol/L，DBIL 154. 8 umol/L，ALB 28 g/L，A/G 0.90。甲状腺功能：TT3 4.02 nmol/L，TT4 308. 88 nmol/L，FT3 14.72 pmol/L，FT4 77. 22 pmol/L，sTSH <0. 001 mU/L，TRAb 13.7 U/L。血常规、免疫指标、腹部 B 超未见异常。心超：左心室射血分数 63%，二尖瓣、三尖瓣轻微反流。结论：左心房增大。心电图：心房颤动。
诊断：①原发性甲状腺功能亢进（Graves 病）；②肝损、胆汁淤积型黄疸；③甲亢性心脏病、房颤；④原发性高血压；⑤2 型糖尿病。
诊疗经过：予控制心室率、保肝治疗，肝酶进行性下降，但 TBIL 及 DBIL 仍进行性升高。予甲泼尼龙 80 mg 静滴治疗，3 d 后减量为 60 mg。随着 TBIL、DBIL 水平下降，甲泼尼龙减量并过度至口服治疗，TBIL、DBIL 恢复正常后加用丙硫氧嘧啶，并逐渐停用泼尼松龙。在使用糖皮质激素期间予保护胃黏膜，防治骨质疏松，控制血糖等治疗。
出院后口服丙硫氧嘧啶 2 年后，FT3、FT4 均处于正常范围，TRAb 阴性，遂停用丙硫氧嘧啶。服药期间，随访肝功能未见明显异常，停药 6 个月后未见甲亢复发。
知识扩展：
上述病例，首先考虑黄疸为高甲状腺激素所致。患者有房颤病史，虽然目前左室射血分数在正常范围，但可能已无法保证甲状腺激素作用下各个脏器的灌注供氧。对患者筛查相关自身免疫抗体及腹部 B 超后，自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及胆道系统梗阻性疾病基本排除。甲亢治疗是解决患者肝损的关键，而治疗方法的选择也较棘手，传统治疗中药物、手术、核素治疗都存在相对禁忌。糖皮质激素可以减少 T4 转化为 T3，同时抑制 T3 与受体相结合，从而减轻甲状腺激素的细胞毒作用，减轻肝细胞的损伤。此外，糖皮质激素可以作用于全身的自身免疫，改善各系统的免疫损伤症状。患者应用了甲泼尼龙后，甲状腺功能明显降低，TBIL、DBIL 水平进行性下降，避免了使用抗甲状腺药物或同位素治疗导致肝功能恶化甚至肝功能衰竭的风险。
甲亢是临床常见的内分泌疾病，是一种器官特异性自身免疫性疾病，可累计全身多个系统。甲亢合并肝功能异常在临床上并不少见，甲亢肝脏受累表现为肝酶升高，AKP 升高、黄疸、低蛋白血症等，尤其是合并感染、甲亢危象、心衰或原有肝脏疾病者。
一般具有以下特点 [1]: ①多见于甲亢病情加重者。②与患者年龄、病程及病情关系密切，病程长、年龄大而又未得到及时合理控制者，较易以肝损害为其临床特征表现。③甲亢症状和体征与肝损害有时表现复杂，如有时甲亢症状和体征不明显，尤其是老年性甲亢患者，此时则以肝损害症状为主，除黄疸外，多伴有腹泻、消瘦、心悸、失眠等症状。④尽管甲亢表现多样，但行甲状腺功能检查即能很快确诊。
临床上甲亢合并黄疸可能有以下原因：
1、甲亢本身所致黄疸
对甲亢患者的分析发现，由甲亢本身所引起的肝损害发生率为 31.9%，严重者可出现黄疸。以黄疸作为主要首发症状的病例较少，在早期极易漏诊或误诊。生理状态下，甲状腺激素不会造成肝脏的损害，但持续过多的甲状腺激素可直接作用于肝脏，使肝细胞氧耗增加，导致肝小叶中央区域细胞坏死、纤维化，肝脏肿大，转氨酶升高、黄疸等；肝脏又是甲状腺激素代谢的重要场所，长期过量的甲状腺激素在肝脏代谢，增加其负担，加重肝损害 [2]。
此外，甲状腺激素的间接作用，甲亢时基础代谢率高，机体耗氧量增加，但肝脏血流量并不增加，于是造成肝细胞相对缺氧，尤其是肝小叶中央细胞供氧不足，肝糖原大量消耗，蛋白质缺乏，而分解代谢亢进引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏相对营养不良。病情进一步加重，可导致肝细胞脂肪变性，严重时可出现肝细胞坏死。肝脏的病变使甲状腺激素的转化率降低，血中甲状腺激素的增加可进一步损伤肝脏。
2. 抗甲状腺药物所致黄疸 [3]
在治疗甲亢过程中应用丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等药物时，这些药物本身可引起肝细胞受损导致黄疸。近年有关于丙硫氧嘧啶所致肝功能衰竭甚至死亡的报道，但多见于儿童，表现为黄疸及肝坏死，大多数患者停用丙硫氧嘧啶后病情缓解。临床上也有报道口服丙硫氧嘧啶 2 个月后有部分患者出现肝酶上升，胆红素无明显变化，但大多数患者继续用药 5 个月后恢复正常。甲巯咪唑所致肝损主要表现为胆汁淤积和轻度的肝酶升高，通常发生于用药 2 周左右，其机制可能与免疫介导的肝细胞损伤或变态反应有关。
3. 甲亢性心脏病所致黄疸
甲状腺毒症可导致房颤及心功能不全，也可加重心脏基础病，诱发心力衰竭。右心衰竭时体循环淤血可导致淤血性肝病诱发黄疸 [4]，随着心排血量的降低肝脏血流减少，肝细胞缺氧进一步加重，多数患者可以出现肝大及腹水；也有部分患者心排血量虽正常，但仍不能满足高甲状腺激素状态下的肝脏供氧。
4. 其他自身免疫病导致黄疸
Graves 病与自身免疫性肝细胞损害有关，表现为肝内细小胆管的慢性化脓性炎症，持续胆汁淤积合并胆汁淤积性黄疸型肝炎。自身免疫性肝炎是一种慢性进行性炎症性肝病，女性多见，发病年龄较轻，免疫抑制剂治疗有效。原发性胆汁性肝硬化则好发于中年女性，多数病例明确诊断时并无临床症状，血清抗平滑肌抗体阳性率高。临床上可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、皮肤黄染、脂溶性维生素缺乏，以及复发性无症状尿路感染。
对于甲亢病人应早期治疗，尽量缩短病程，尽早使血清中甲状腺激素维持在正常的水平范围内。甲亢性肝病的早期纤维化及肝脏酶升高是可逆性的，随着甲亢的缓解，肝细胞功能可恢复正常。如果控制不佳，进一步肝损害，可导致胆汁淤积性肝硬化，甚至肝功能衰竭、死亡。
参考文献
[1] 韩发银，冯春霖. 甲亢患者生化指标变化及意义探讨 [J]. 实用心脑肺血管病杂志，2010，18 ( 8) : 1106．
[2] 梁敏. 甲亢合并黄疸的临床分析 [J]. 内科，2008，3 ( 5) : 717．
[3] 宁光. 内分泌疑难病例选 [M]. 上海科学技术出版社，2016 年 1 月第二版．
[4] 陈慧敏，孙春玲，陈弈桦，等．甲亢合并黄疸患者病因分析及临床治疗 [J]．中国热带医学，2006，6(9) : 1637－1638．
