继发性闭经背后的原因之一:泌乳素瘤

2017-01-11 14:00 来源:丁香园 作者:moco
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病例:

患者,女,27 岁,主诉 6 个月未来月经。已口服避孕药 8 年,且每月均有规律撤退性出血。该患者因担心长期服药的副作用,于 6 个月前停止服用该避孕药,故而出现闭经。除病史和体格检查外,最初的实验室检查显示 TSH 值正常,而泌乳素水平升高(144ng/ml),妊娠试验阴性,头部 MRI 检查显示脑部有 7 mm 的垂体微腺瘤。

要点聚焦:

1. 分泌泌乳素的微腺瘤是最常见的功能性垂体瘤;

2. 微腺瘤的自然发展过程为良性,有很小的概率发生疾病进展;

3. 伴微腺瘤高催乳素血症的治疗取决于患者的自身的特点和对生育的要求;

4. 对于患有分泌泌乳素的微腺瘤女性而言,多巴胺激动剂可有效恢复其正常生殖功能;

5. 虽然妊娠期间垂体通常会增大,但妊娠期间明显的微腺瘤增长较为罕见。

泌乳素(PRL)瘤是最常见的具有内分泌功能的垂体瘤 [1]。PRL瘤可分泌过量的泌乳素,从而导致女性出现闭经或月经紊乱、泌乳、停止排卵、不孕等症状。在男性可表现为性功能低下及不育,严重时可侵犯周围组织,导致视力下降、头痛等,甚至危及生命 [2]

在超过 5 年的随访中,仅有不到10%的患者分泌泌乳素的微腺瘤会增大 [3]。对于无症状的患者,应给予保守治疗及进行定期监测。长期随访的患者只需连续监测泌乳素水平并进行 1~2 次随访影像检查即可。一旦出现视觉改变、头痛、闭经或溢乳等症状,都应重新进行影像检查,以便及时评估肿瘤的生长情况。

与无症状患者不同的是,病例中的患者表现为微腺瘤和闭经。发生在女性的PRL瘤还可表现为性欲下降、性功能障碍、月经失调、不孕、溢乳、多毛症及骨质疏松等。对于有症状的患者,其治疗不仅限于保守治疗,且要基于患者对生育的要求选择合理的治疗方案。

如果患者有生育要求,治疗微腺瘤和降低泌乳素水平通常能够使患者恢复生育能力。高泌乳素血症可通过抑制促性腺激素释放激素与黄体生成素、卵泡刺激素的分泌,抑制下丘脑-垂体-性腺轴,最终抑制性腺类固醇激素生成。

多巴胺激动剂是降低泌乳素和恢复排卵的最有效方法。多巴胺激动剂通过与多巴胺受体相结合,并模仿多巴胺抑制脑垂体分泌泌乳素的作用来降低泌乳素水平,并抑制DNA 合成、泌乳素 mRNA 生成、细胞增殖和肿瘤生长过程。各种多巴胺激动剂的作用机制是相似的,但在副作用和剂量方面各有不同。多巴胺激动剂卡麦角林由于其效果好和副作用小等特点成为一线治疗药物。

然而,当生育作为主要治疗目的或在怀孕期间,则推荐使用溴隐亭。经过治疗,超过 80% 的微腺瘤患者的泌乳素水平可达正常并恢复规律月经 [4]。这些患者需在治疗后 1~2 个月复查泌乳素水平,并在此后进行定期检测。

而对于没有生育要求和无症状的患者而言,雌激素缺乏可能是唯一的问题所在。雌激素补充治疗或口服避孕药均是安全的治疗方式。虽然罕见,但已有病例报道在雌激素治疗期间泌乳素瘤会生长,因此当泌乳素水平升高或有症状出现时,应复查 MRI 以确定泌乳素瘤的稳定性。

临床医生面临的另外一个临床情况是妊娠期间的微腺瘤。正常妊娠会引起雌激素水平升高,从而导致泌乳素合成增多及泌乳素细胞增生,进而导致脑垂体增大。尽管泌乳素瘤可能增大,但是肿瘤生长没有太大的临床意义,而垂体微腺瘤具有临床意义的增长风险仅为 2.6% [5]

对于需要应用多巴胺激动剂治疗并准备生育的女性而言,溴隐亭是被广为研究的多巴胺激动剂,且溴隐亭的应用并未导致自然流产、异位妊娠或先天畸形等的发生率增加。然而,由于关于该药在整个妊娠过程中应用的研究不多,因此建议胎儿期尽可能少地暴露于溴隐亭,一旦确认妊娠应立即停药。

值得注意的是,在妊娠期间泌乳素的水平是不可靠的,且缺乏临床意义。微腺瘤的患者如果有症状只建议复查影像学检查,当肿瘤有临床意义的增长时应当只用多巴胺激动剂重新治疗。

参考文献

[1] Daly AF,Rixhon M,Adam C,et al. High prevalence of pituitaryadenomas: a cross-sectional study in the province of Liege,Bel-gium[J]. J Clin Endocrinol Metab,2006,91( 12) : 4769-4775.

[2] Klibanski A. Clinical practice. Prolactinomas[J]. N Engl J Med,2010,362( 13) : 1219-1226.

[3] Mancini T, Casanueva F, Giustina A. Hyperprolactinemia and Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37:67-99.

[4] Molitch M. Medical management of prolactin secreting pituitary adenomas. Pituitary.2002; 5:55-65.

[5] Schlechte J. Approach to the patient. Long-term management of prolactinomas. jf Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2861-2865.

编辑: 任洁

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