病例资料
前段时间，病房里收治了这样一位病人：患者男，51 岁。因怕热多汗、体重减轻 5 个月，双侧乳房增大 1 个月入院。患者 1 个月前洗浴时发现双乳房肿大，于外科诊断为乳腺发育，予丙酸睾酮（25 mg 肌注，2 次/周）治疗 2 个月无效。
查体：血压 130/80 mmHg，心率 87 次/min，消瘦貌，双眼无突出，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大。双侧可触及直径约 2 cm 的圆盘状乳腺组织，边界清，无粘连，有压痛。心肺腹体检未见异常。双手平展细颤，外生殖器未见异常。症状见怕热多汗，多食易饥，大便增多，性欲较旺盛，睡眠差。
思路一：关于乳房发育
从以上线索推断，患者有「甲亢、Graves 病」嫌疑。检查其甲状腺功能、促甲状腺素受体抗体及甲状腺核素扫描等，得以验证。那么乳房发育是何原因？男性乳房发育症分为生理性、病理性和特发性 3 类。生理性多见于新生儿和青春期男孩，可除外；病理性需有明确病因可寻。
检查性激素：卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素均正常，雌二醇 300.5pmol/L（男性正常值 15～310pmol/L)，睾酮 42.24nmol/L（男性正常值 12～27nmol/L），肝功能、硫酸脱氢表雄酮、游离睾酮、人绒毛膜促性腺激素正常。睾丸及肝脏彩超、肾上腺 CT 未见异常。故本例患者可除外以下病理因素：
睾丸疾病：睾酮合成和分泌不足，雌激素水平相对增高，诱发乳房增大。
肾上腺疾病：男性肾上腺产生雌激素, 肾上腺疾病可引起体内雌激素增多, 促使乳房发育。
肝脏疾病：雌激素经肝脏灭活，肝病致肝功能低下，体内雌激素蓄积过多，使乳房增大。
药源性：洋地黄、异烟肼、利血平、螺内酯等（患者无相关用药史）。
肿瘤：如支气管肺癌、纵隔肿瘤、胃肠道恶性肿瘤产生异位人绒毛膜促性腺激素，刺激睾丸分泌雌激素，导致乳腺发育。
思路二：关于睾酮升高
检查 ACTH 及皮质醇节律正常，隔夜小剂量地塞米松正常，可除外以下病理因素导致的睾酮升高：
库欣综合征：肾上腺皮质功能亢进导致皮质醇及其中间产物睾酮的过量分泌。
先天性肾上腺皮质增生：多幼年发病，其肾上腺不能合成糖皮质激素，ACTH 失去抑制而刺激肾上腺皮质增生，造成酶前代谢产物 17α-羟孕酮等堆积，导致睾酮分泌增多。
肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤：分泌过量睾酮及硫酸脱氢表雄酮，后者是合成睾酮和雌激素的前体物质（患者硫酸脱氢表雄酮及肾上腺影像学未见异常）。
异位 ACTH 肿瘤：由于肾上腺以外的癌瘤产生有生物活性的 ACTH，刺激肾上腺皮质增生，可导致雄激素增多。
总结
所有的矛头都指向甲亢。为什么这么说？因为甲亢和「性事」还真脱不了干系。
血液中大约 60% 的睾酮与性激素结合球蛋白紧密结合，1%～2% 的睾酮与白蛋白结合。性激素结合球蛋白在肝脏中合成，与之结合的睾酮不具有生物活性。只有与白蛋白结合的睾酮和游离睾酮具有生物活性。甲亢时由于大量蛋白质的消耗，促使包括性激素结合球蛋白在内的蛋白质合成增加，故测定的睾酮总量是增加的，同时其清除率下降，性激素六项里的睾酮实为睾酮总量；另一方面，过量的甲状腺激素促进胆固醇降解为类固醇的作用增强，类固醇又可在肾上腺内转化为睾酮，再加上甲状腺素本身对睾丸分泌睾酮亦有刺激作用。
这就是里睾酮升高的真相。尽管如此，血清游离睾酮水平却基本正常，其生物活性反而下降，所以男性甲亢患者并不出现睾酮增高时所应表现出的一系列相应的体征和症状。与此同时，较多的睾酮在外周组织向雌二醇的转化率升高，故雌二醇相对增多，结果游离睾酮与游离雌激素比例失调，比值比正常男性低。更糟糕的是，对于下丘脑-垂体-睾丸轴来说，因为负反馈，促性腺激素如促黄体生成素也分泌减少。
这些证据，足以解释男性甲亢患者阳痿、性功能低下及男性乳腺发育症等表现。但在甲亢早期，过多的甲状腺激素引起神经兴奋性增强，部分患者可能出现暂时性的性功能亢进。
不必担心，随着甲亢治疗的好转，这些功能紊乱会逐渐恢复正常。
笔者想说的是，对于男性出现性功能障碍、乳房发育，必须注意有无甲亢的可能，而男性甲亢患者如出现性激素异常，或乳房发育，在鉴别诊断时，勿忘可能是甲亢的「杰作」。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
