血清促甲状腺激素（TSH）是临床原发性甲状腺功能减退首选筛查指标。在门诊诊断甲状腺功能障碍时比游离甲状腺素（T4）更敏感，且特异性也更高。TSH 对于亚临床甲减的诊断是否也更为准确？
近期，来自美国密歇根大学内分泌及糖尿病代谢科的 Maria 教授归纳整理了一份相关病例，于 2016 年 10 月 8 日在线发表于 JAMA，让我们共同回顾该病例。
案例：
患者，女，62 周岁，近 6 个月来出现头发稀疏、头皮发痒以及怕冷。无疲乏、抑郁、记忆力减退、皮肤干燥或者腹泻等症状。由于摄入鱼油及红酵母大米提取物出现高脂血症。心率 80 次/分，体重指数 31 Kg/m2 。查体发现甲状腺大小正常且无明显结节。深部减反射正常。实验室检查如下表所示：
| 实验室检查 | 测量值 | 参考范围 |
| TSH（三代测量方法），mIU/L | 4.88 | 0.4～4.5 |
| 总胆固醇，mg/dL | 257 | 125～200 |
| 甘油三酯，mg/dL | 59 | ＜150 |
| 高密度脂蛋白，mg/dL | 90 | ≥46 |
| 低密度脂蛋白，mg/dL | 155 | ＜130 |
| 单位转换：总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白单位转换为 mmol/L 时，上述各值 × 0.0259；甘油三酯单位转换为 mmol/L 时，上述各值 × 0.0113。 | ||
根据上述案例，如何解释该患者上述检查结果？
A. 该患者有明显甲减症状。
B. 该患者属于亚临床甲减且不需要重复检测其 TSH 水平。
C. 该患者属于亚临床甲减且需要重复检测其 TSH 水平。
D. 该患者属于亚临床甲减且应当每 1～3 月监测一次 TSH 水平。
答案：D
血清 TSH 检查特点：
门诊筛查中，虽然血清 TSH 的诊断比 T4 更敏感，但患者若高度怀疑继发性甲状腺功能减退，单测血清 TSH 还不够，需同时测量 T4 。此外，对于患有其它严重非甲状腺疾病的入院患者、孕妇以及能患有够刺激甲状腺激素结合蛋白的疾病的患者，血清TSH 的测量也不够准确。
血清 TSH 高于正常值且血清游离 T4 正常提示亚临床甲减，其发生概率为 4.3% ～ 8.5% 。对于无甲状腺疾病的正常人而言，也可出现轻度一过性 TSH 波动。仅在甲状腺功能稳定长达 1 个月、下丘脑-垂体-甲状腺轴正常且无新发或严重疾病的情况下，亚临床甲减的诊断才有效。
该患者检测结果分析：
在上述检查结果中，尽管患者出现血清 TSH 轻度升高、头发稀少、怕冷、低密度脂蛋白和总胆固醇升高，但上述症状并非甲减的特异性症状，且二者之间无明确联系。该 TSH 升高水平在 65 周岁以上的成人中发病率仅为 15% 。虽然缺少血清游离 T4 ，但其 TSH 升高水平很低，因此不足以诊断为明显及安装线功能减退。
哪些其它检查可用于检查亚临床甲减？
目前，尚无其它检查可用于亚临床甲减的确诊，但由于部分人群会出现一过性血清 TSH 波动，因此单独检测其值对于亚临床甲减的确诊不太可靠。鉴于此原因，临床应在患者不接受甲状腺治疗的情况下重复测量血清 TSH 值 1～3 个月，同时需做一些非特异性检查，如：基础代谢率、睡眠心率以及跟腱反射松弛时间的测定等。此外，甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）的检测也显得尤为重要。
患者最终诊治方案及结果：
1. 口服左旋甲状腺素片，初始计量 25μg/d 。此后，患者头皮发痒症状得以改善，胃肠道运动恢复正常。
2. 左旋甲状腺素治疗 3 个月以后，复查血清 TSH 2.75 mIU/L ，血清总胆固醇 250 mg/dL，甘油三酯 53 mg/dL，高密度脂蛋白 90 mg/dL，低密度脂蛋白 149 mg/dL，TPOAb 检测果正常（＜20 mIU/mL），因此停用左旋甲状腺素片。
3. 后期随访中，患者停用左旋甲状腺素片后仍无任何症状出现。血清 TSH 在停药 4 个月以后及之后每年的检测结果分别为5.14 mIU/L，3.05 mIU/L，3.78 mIU/L，2.75 mIU/L 和 4.14 mIU/L。
根据上述案例，Maria 教授总结如下：
1. 亚临床甲减需满足血清 TSH 升高且游离甲状腺素正常。单一血清 TSH 升高不能准确定义为亚临床甲减，且其值应在 1-3 个月内重复测量。
2. 对于升高的血清 TSH 值＜7 mIU/mL 的亚临床甲减患者，治疗时应依据其甲状腺功能自发性恢复的情况而进行及时改变。
3. 仍需更多实验对亚临床甲减患者治疗的风险与效益进行评估。
