Graves 病算是内分泌科的常客了，可说到它的治疗过程，难免让人头痛。三种治疗方法，没有一种是尽善尽美的。我们可以把它们的适应证、禁忌证背的滚瓜烂熟，可遇到实际病例，确是千人千面。不过，笔者认为，这其中还是有点小秘籍可以和大家分享的。今日奉上心得体会，不当之处还希望得到各位大神的指正。
秘籍之一：诊断很重要
临床工作中我们最先诊断的其实不是 Graves 病，而是甲亢，患者常常拿着一张甲功化验单来就诊，一目了然就可以判断是不是甲亢。有一部分患者在诊断甲亢后就开始服用抗甲状腺药物了。
其实，不是所有的甲亢都要服用抗甲状腺药物。甲亢的原因有很多，Graves 病只是最多见的一种病因。除此以外，还有各种甲状腺炎引起的甲亢，含碘药物引起的甲亢，或者是甲状腺肿瘤引起的甲亢，当然还有垂体性的，妊娠一过性的，等等。往前多走一步，明确病因，不同病因治疗方法不同，疗程不同，预后不同。所以，诊断很重要。
怎么办？
明确甲亢诊断后，看看患者有没有突眼？有没有甲状腺肿大？有没有胫前粘液性水肿？如果这些临床症状都不典型，那么查一下甲状腺相关抗体，特别是 TRAb，看看有没有自身免疫证据。做个甲状腺吸碘率检查，看看有没有分离现象，排除甲状腺炎。做个甲状腺彩超，看看有没有单发腺瘤，必要的时候做个同位素扫描，看看是不是热结节。有了这些，基本上就可以明确诊断了。这年月，别为了省那几个小钱耽误了大事，很多检查一旦开始治疗就不好做了。
秘籍之二：给抗甲状腺药物之前要化验血常规和肝功能
临床工作中不乏遇到服用抗甲状腺药物后出现白细胞减少和肝功能受损的病例，其实这两者是抗甲状腺药物最常见的副作用，中枪率真的不低。不过，甲亢本身就可以引起这两者。如果是疾病本身引起的白细胞减少和肝功能受损，程度不太重的情况下，我们在辅助治疗的同时给予抗甲状腺药物治疗，随着甲亢的好转，它们是可以恢复的。但如果是药物引起的副作用，那就是越用越重了。
怎么办？
这个很简单，给抗甲状腺药物前先做血常规和肝功能检查，明确基础状态再给药就可以了。这个账等到秋后就真的算不清了。
秘籍之三：不要随便停药
临床工作中会遇到十多年甲亢没有治愈的病例。详细询问病史，发现患者存在这样的治疗过程：甲亢时服用抗甲状腺药物，出现甲减，停用抗甲状腺药物，换用甲状腺素，再次出现甲亢，停用甲状腺激素，换用抗甲状腺药物，再出现甲减……一会儿甲亢，一会儿甲减，陷入了无限循环的怪圈中。造成这种局面的原因，有的是患者不遵医嘱，但也有的是因为给药的医生不专业。
怎么办？
Graves 病的抗甲状腺药物治疗疗程一般要一年半到两年，有的甚至要更长。在这漫长的过程中，患者要遵医嘱定期复诊，一方面观察药物副作用，另一方面调整药物剂量，维持甲状腺功能正常。所以，治疗前强调性告知很重要。
抗甲状腺药物治疗过程中出现甲减，这不奇怪，但不能停药，正确的做法应该是将抗甲状腺药物减量，同时加用甲状腺激素治疗，让二者同时作用维持功能正常。
抗甲状腺药物治疗分治疗期、减量期、维持期。一般治疗 2-3 月左右甲状腺功能可以正常，这时候就需要逐渐减量了。减到最小维持量（甲巯咪唑每日 5 mg，丙硫氧嘧啶每日 50 mg），维持一年半左右，准备停药前还可以将剂量减半维持 3 个月。停药时要求症状完全消失（当然，突眼和肿大的甲状腺有时候不一定完全回得去，不能太勉强），甲状腺功能正常。还有一点比较重要，TRAb 要正常，如果这个指标没有恢复就停药，复发的几率会加大。
秘籍之四：同位素治疗要果断
国人在 Graves 病治疗上还是相对保守，同位素治疗的远期甲减、终身服药让很多患者放弃了这种方法。不过很多时候是不需要犹豫的。比如治疗前已有明确抗甲状腺药物禁忌的：药物过敏，严重白细胞减少和肝功能受损；或者是有甲亢性心脏病的，反复复发治愈机会渺茫的，自身原因无法长期坚持服药及定期复诊的；还有，同时合并糖尿病的也建议考虑同位素治疗甲亢。
其实，即使不采用同位素治疗，远期也可能出现甲减啊！甲减是一种独立的疾病，随着年龄的增加发病率会增加，特别是有自身免疫基础的患者。所以有时候真的不用太考虑将来。不过这话怎么向患者说就看您的技巧了。
秘籍之五：多点耐心，详细告知
大家有没有遇到过这样的病人：吃了药好久不来，等出现药物副作用或者甲减了，才来了，医生随口问一句，「怎么不来复查呢？」患者很冤枉的样子，「你们又没有告诉我要复查！」同位素治疗后出现了甲减需要长期服药，患者一幅誓不罢休的样子，「当初为什么不告诉我要终身服药，早知道要终身服药我就不喝了！」
内分泌科很多疾病的治疗效果和医生的告知有很大关系。就本病而言，我们要告知什么？
首先给药前要告知完善的检查项目及意义，前面内容已经提过了，目的是避免患者为了省点检查，出了你的诊室换个地方看病。其实找不找咱看病真的不重要，重要的是别省了前期的检查，造成后期治疗的麻烦。
其次给药后要强调定期复查，不要随便停药。一般给药后第一周要查血常规，第二周查血常规和肝功能，第四周查血常规、肝功能、甲状腺功能。再往后可以每月一次，或者根据实际情况缩短或延长复诊时间。聪明的医生要在病历本的最后加一句：不适随诊。出乎我们意料之外的情况太多了，防不慎防啊！
再次要提前告知患者疗程时间，不要跟着感觉走。那些根本没有办法长期坚持服药和复诊的患者就不要给他选择抗甲状腺药物治疗了。
最后停药时要完善相关检查，符合停药指征再停。停药后还要跟踪复查。
当然，每种疾病都要告知一般治疗：禁碘饮食，多休息，避免劳累，避免精神刺激，等等。不起眼，但很重要。
门诊时间很紧，但这些告知还是不要省的好。也希望患者有点耐心，正规就诊，那些拿着化验单、不挂号、看一眼的病人恐怕就要吃点苦头了。
好了，罗嗦了这么多，就是自己的一点心得体会，很多其实大家都知道，只是有时候会忽略罢了。对新上路的朋友可能有点帮助吧！
