高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，临床上高钙血症十分常见，极严重的高钙血症可引起昏迷和死亡。
恶性肿瘤如乳腺癌等、甲状旁腺功能亢进症、横纹肌溶解症等疾病，以及药物如噻嗪类利尿药等，均可引起高钙血症。引起高钙血症的原因众多，涉及身体多个系统疾病及其他因素，在临床上较难辨别、「揪出真凶」。
为此，丁香园内分泌频道特邀上海市同济医院内分泌代谢科@刘光辉主治医师，与广大医生网友就「聊聊高钙血症的那些事儿」展开讨论，现就部分精彩问答整理如下。
@maryjhiu 问：临床应用上有哪些现象需要警惕高钙血症？
刘光辉医生答：以往的观念总认为高钙血症比较少见，这源于高钙血症多数无特异症状和体征，因此容易被忽视，但事实上高钙血症并不少见。值得一提的是，高钙血症的临床表现常常涉及神经、肌肉、骨骼、胃肠道、肾脏和心血管等多个系统，其中原发性甲旁亢和恶性肿瘤是引起高钙血症最常见的病因。
做为临床医生，我们需要将视角转向这些方面。例如肾脏（出现肾结石、肾钙质沉着症、肾性尿崩症、脱水）；神经肌肉系统（例如注意力、记忆力减退；困倦、乏力；肌肉无力；重者意识模糊、昏迷）；骨骼（骨痛、关节炎、骨质疏松症、骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎、骨囊肿等）；胃肠道（恶心呕吐、厌食、体重减轻、便秘、腹痛、胰腺炎以及消化性溃疡）；心血管（高血压、心电图 QT 间期缩短、心律失常、血管壁钙化）；其他表现例如皮肤瘙痒、角膜炎、角膜钙化、结膜炎等，亦需要警惕高钙血症。
临床实践中，只有想不到没有做不到，相信梳理了各个系统的临床表现，识别高钙血症不再是纸上谈兵，而能了然于胸并应用于临床工作。
@dongbingzi 问：高钙血症紧急处理的指征是什么？如何补液利尿合适？
刘光辉医生答：当血清白蛋白浓度正常时，至少两次检测证实血清总钙大于 2.7 mmol/L 可确诊为高钙血症。轻度：2.75-3.0 mmol/L，中度：3.0-3.5 mmol/L，重度：大于 3.5 mmol/L，即为高钙危象，需要紧急抢救。
一般第 1-2 天补液要充分，生理盐水 2-4L/d，当然如果患者存在心功能不全等慢性疾病，可以应用 5%GS 替代。此外，袢利 尿剂呋塞米可以抑制远端肾小管对钙的重吸收，应该予以静脉推注，同时密切监测血钙、钾、钠、氯、肾功能水平，当然利尿剂必须在补足血容量基础上应用。
@youren12345 问：怎样减少高钙血症漏诊？
刘光辉医生答：一般来说，轻度高钙血症无明显临床症状，容易导致漏诊，而且高钙血症的症状没有特异性，容易导致误诊。临床工作中高钙血症并不少见，而是缺少锐利的眼睛发现罢了。鉴于高钙血症并不少见，长期高钙血症可以导致多脏器功能损害以及血钙测定方法简易，建议血钙测定应作为常规检查，尤其对于住院患者。
曾经接诊数例糖尿病患者因血糖控制不佳住院治疗的患者，常规检查无意中发现血钙增高和血磷降低，按图索骥而诊断为甲旁亢的诊断。
@张立梅 问：治疗高钙血症危象时需要水化，补液具体应该补多少，有严格要求吗？
刘光辉医生答：当出现高钙危象的时候，充分水化是非常重要的。一般第 1-2 天进行补充生理盐水 2-4L，在此基础上可以应用袢利尿剂，降钙素、双膦酸盐等药物。当然，在充分补液的时候一定要关注患者的心功能，必要时可以应用 5%GS 替代。密切监测血钙、血钾、血钠、血氯、肾功能等指标。
@annenzhe+问：钙危象肾功能不全时二膦酸盐可以用吗？如何用？
刘光辉医生答：这个问题非常赞。我们熟知，高钙危象时，双膦酸盐类药物为我们提供一个克敌制胜的武器，它可以抑制破骨细胞活性，尤其对于肿瘤性高钙血症的疗效尤为突出。
但任何药物都有禁忌证和相对禁忌证。我们在应用双膦酸盐药物的时候也要警惕它的肾毒性、发热等副作用。由于目前尚缺乏充分的临床使用数据，不推荐严重肾功能不全患者使用双膦酸盐（肌酐清除率小于 35 mL/min）。
因此在应用前需要对患者的血清肌酐清除率水平进行评估。给药前必须对患者进行适当的补水，对于老年患者和接受利尿剂治疗的患者尤为重要。当高钙危象时，机体一般处于脱水状态，因此这个时候的水化治疗重要性非常明显。需要鉴别肾前性、肾性或肾后性肾功能不全。
曾经接诊过一例高钙血症伴有低血容量性休克的患者，起初存在肾前性肾功能不全，当充分补水后患者肾功能恢复正常，予以双膦酸盐治疗后高钙危象解除。一言以蔽之，充分的肌酐清除率评估以及适当的补水治疗是关键。
@sxl33 问：许多慢性肾衰竭都会出现继发性甲旁亢，但他们甲状旁腺激素一般拨动在 200-300，电解质钙磷正常。这个阶段你觉得应该积极干预还是随访即可？
刘光辉医生答：这个问题视角很赞，在临床上非常多见！的确，慢性肾功能不全容易并发继发性甲旁亢，发病之初，血清 PTH 升高，1.25 羟维生素 D3 降低，血肌酐、尿素氮升高。起初血钙正常或降低，随着病程进展，晚期可伴发高钙血症，即三发性甲旁亢，在继发性甲旁亢基础上，由于甲状旁腺腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多 PTH，因此需要密切随访肌酐、尿素氮、血钙、血磷、肌酐清除率。针对您说的这种情况，一般建议定期随访即可，充分补充维生素 D3，注意上述指标的监测。
