数年前，笔者曾经接诊这样一个病例。患者因突发胸痛入院，既往大量吸烟史，结合心电图表现及心肌酶升高，诊断为「急性心肌梗死」，入院后行急诊 PCI，患者幸免于难，病情好转出院，嘱其务必戒烟并规律服药。但在 1 年后，患者即再次突发心梗入院，追问病史，患者出院后并未戒烟，也未根据医嘱坚持服用相关药物……
在中国成千上万的心血管病患者中，这样的例子并不少见，笔者也绝非第一个有此经历的心血管医生。流行病学研究表明，心衰住院患者出院 60～90 天内死亡率和再入院率分别达 15% 和 30%，也有研究表明，急性心梗 30 天再入院率高达 19.9%。
心血管疾病高发，院后管理环节成「软肋」
随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，中国心血管病流行趋势明显，2015 年的中国心血管报告显示，心血管病占城乡居民总死亡原因之首，农村为 44.6%，城市为 42.51%。庞大的心血管疾病患者群体使中国的心血管医生积累了丰富的诊断和治疗经验，在院内治疗技术方面也获得了飞速发展，比如体外膜肺氧合（ECMO）等技术的发展使很多心血管急危重症患者转危为安。
但是，相对于院内管理的迅速发展，院后管理一直是中国心血管临床实践中的薄弱环节，很多患者出院后由于缺乏有效的医疗管理，包括出院后未遵医嘱服药或未按照健康指导改善生活方式，抑或是未能及时监测病情变化，一方面导致了患者的病情恶化，另一方面也造成了大量医疗资源的浪费，推高医疗系统运行成本。
院后管理环节的薄弱可能与几个方面的因素相关：第一，中国心血管疾病患者基数庞大，建立完善的院后管理体系需要投入巨大的成本，具体实施及落实到患者个人面临巨大的挑战；第二，我国的整体医疗观念存在欠缺，可能尚未充分认识到院后管理的重要性，或者是心有余而力不足，缺乏实现院后管理的有效平台；第三，大部分患者疾病意识及自我管理意识薄弱，甚至不愿意配合医护人员，使得院后管理的开展面临现实困难。
心血管慢病管理系统，延伸院后医疗服务
针对目前中国心血管领域缺乏有效院后管理这一短板，飞利浦与北京大学第一人民医院联合研发了心血管慢病管理解决方案。该系统能够与医院信息系统对接，方便将治疗计划、健康教育等信息下载到患者智能终端，通过服药提醒、生活方式、康复计划、主要体征追踪等重要内容的沟通互联，帮助医院延伸对出院病人的关护，更好地管理院外的患者人群。
飞利浦心血管慢病解决方案提供医务人员和患者使用的不同客户端，实现医患之间的实时连接、沟通。对医院及医生而言，这个系统与患者端的智能设备相连，对患者的系统使用、用药和体征信息进行收集，医生也能监测患者是否遵循其制定的治疗方案和相应的生活方式，以及相关的生命体征，根据患者的依从性、症状和用药状况灵活设置预警，方便对病人进行必要干预。
与此同时，医生还能通过为患者提供健康教育、生活方式建议、随访管理等方式，与之建立长期的联系。对于患者来说，该系统集成患者出院后的用药、体征测量、生活方式建议和疾病相关教育等内容作为有针对性的治疗计划，使病人出院后也能及时获得专业的健康指导，把病人实施慢性病自我管理的积极性调动起来，最终实现心血管疾病整体医疗水平和管理的提高，改善患者的长期健康状况。
