卡托普利试验之争:给多少药?什么时候抽血?怎样判定阳性?

2016-07-27 11:15 来源:丁香园 作者:杨锐
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原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism) 简称原醛症,其诊断与治疗一直是内分泌代谢系统疾病的重要组成部分,特别是原醛症的筛查以及确立诊断的动态试验,由于存在一定的假阴性及假阳性,一直是临床诊断原醛症的难点之一。

血浆醛固酮与肾素活性比值 (ARR) 为原醛症的首选筛查指标。筛查的规范化开展,得到了业内的统一和推荐,极大地提高了原醛症的检出率。然而,尚有一些问题,一直困扰着临床医师。如关于卡托普利试验,在给药剂量、抽血时间及抑制后比较指标的选择上,尚未统一。

卡托普利试验为何能用于检出原醛症?

正常生理情况下,肾素-血管紧张素系统是调节醛固酮分泌的主要因素,具有生物活性的血管紧张素能刺激醛固酮的分泌。卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂,能阻断血管紧张素Ⅰ转变为有活性的血管紧张素Ⅱ,因而减弱了刺激醛固酮分泌作用,血中醛固酮水平下降。

而原发性醛固酮增多症病人的醛固酮分泌不/部分依赖肾素-血管紧张素系统的调节,给予卡托普利后醛固酮的分泌不被抑制。

卡托普利试验之争:给药 25 mg 还是 50 mg?

有学者主张给予卡托普利 25 mg,也有学者主张给 50 mg,目前尚未统一。

研究显示,通过绘制 ROC 曲线,50 mg 的卡托普利曲线下面积大于 25 mg。而根据药理学特征,在一定剂量范围内,血药浓度与给药剂量正相关,对 RAS 的抑制更充分。

从这些研究来看,笔者个人更倾向于推荐采用口服 50 mg 卡托普利的剂量。欢迎大家予以讨论。

卡托普利试验之争:服药后 1h 还是 2h 抽血?

在试验过程中,是服药后 1 小时抽血,还是 2 小时抽血,也尚未统一。

2016 年颁发的《中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》,采用了在服药后 1 小时、2 小时均抽血检查相关指标的折中的措施。从药理学的角度看,卡托普利主张在空腹用药,口服后,30 分钟起效,1-2 小时达高峰,半衰期为 2 小时,体内清除较快。

据此,笔者认为,在服药后 2 小时,对 RAS 的抑制作用较为明显,服药后 2 小时抽血或比较合理。欢迎大家予以讨论。

卡托普利试验之争:阳性判定标准哪个为准?

卡托普利试验后,是选择试验后醛固酮降低不足 30% 还是选择试验后 ARR ≥ 30 为阳性判定标准尚未统一。

有研究揭示,服用卡托普利 50 mg 后以血浆醛固酮 416pmol/L 作为切点,试验的灵敏度为 88.9%,特异度为 78.6%。但也有研究显示,以醛固酮下降 30% 作为判断标准,其灵敏度为 94.5%,而特异性仅为 10%,并得出结论,以醛固酮下降 (%) 作为结果判定标准的诊断效率极低,而以试验后 ARR ≥ 30 为诊断标准时的敏感性及特异性分别为 78.3% 和 99%,更倾向于使用 ARR 作为判断指标。

由于直接测定醛固酮的方便性,试验后醛固酮降低不足 30% 更为便捷,而试验后 ARR ≥ 30 作为判断指标,尚未广泛开展。笔者认为,目前选择两种方法均可作为判断指标,需根据不同医院及病人的情况,酌情选择。

原醛诊断:判定指标尚未统一前仍需综合分析判断

虽然不同的研究,入组人群、研究方法及实验室测定方法等存在一定差异,但是,显著不同的特异性及敏感性差异给临床医师带来较大的困惑。由此可见,由于盐水负荷试验的风险和氟氢可的松试验的药物缺乏,加之卡托普利试验的方便性、安全性、有效性及经济性等优势,奠定了卡托普利抑制试验的重要性。

在判断指标尚未统一的情况下,临床医师仍需要结合病人的临床表现、生化指标、不同的确诊试验及影像学资料,综合分析和判断。

与此同时,建立多中心、更大样本量的卡托普利试验数据库,来评价其诊断原醛症的效价,是十分迫切和必要的。通过临床试验,回答关于卡托普利试验的剂量、抽血时间及评价指标等现实问题。

本文作者:杨锐,南方医科大学珠江医院内分泌科

图片:Shutterstock.com

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编辑: 张开平

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