病例介绍
一名 40 岁的男子因为肺炎被收住院（意大利波尔查诺医院）。该患者罹患先天性大动脉转位，并且伴随小儿脑瘫、癫痫和呼吸功能不全，体重只有 33 kg，血压为 90/50 mmHg。
该患者接受头孢曲松钠 2 g/d 治疗，一周之后，肺炎症状得以缓解，C 反应蛋白和白细胞计数也恢复正常。
其他检验指标包括：促甲状腺激素（TSH）59.7 μIU/mL (参考范围 [RR]: 0.4–4.4 μIU/mL), 同时，检测游离甲状腺素 (FT4) (RR: 2.2–4.4 pg/mL) 和游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) (RR: 9–17 pg/mL)，两个指标都在正常范围内；进一步检测抗甲状腺球蛋白抗体 (RR: < 115 IU/mL)，结果为高于参考范围上限；抗甲状腺过氧化物酶抗体 (RR: < 34 IU/mL)：在正常范围内。上述所有检测均在雅培 Architect 全自动免疫分析仪上完成。
患者出院后，遵医嘱，服用甲状腺素 25 μg/天，之后剂量增至 50 μg/d。然而，由于之后检测 TSH 仍然持续增高，甲状腺素的剂量又从 75 μg/d 增至 125 μg/d。对患者进一步进行了脑部核磁共振检测，没有发现垂体大腺瘤。
治疗大约 5 个月之后，患者的母亲看到患者的不适反应，决定停止治疗。在与病理医生交流之后，患者母亲声称，母亲的「直觉」告诉她，甲状腺素治疗并不起作用，是不恰当的治疗。
2 个月之后，患者因为癫痫恶化再次求医，这次的接诊医生是另外一位内分泌医生。检验结果显示促肾上腺皮质激素 (ACTH, RR: 4.7–48.8 pg/mL) 和肾素 (RR:2.8–39.9 μIU/mL）两项指标升高。这两项检测由索林公司免疫分析仪完成。同时，使用液相色谱-串联质谱技术检测皮质醇和醛固酮，结果正常。另外，使用 RSR 公司的抗 21-羟化酶抗体检验试剂检测，羟化酶抗体水平升高（1.7 U/mL；RR: <1.0 U/mL）。
基于这些内分泌检验结果，医生做出了如下诊断：患者由于自身免疫性肾上腺炎，导致亚临床的甲状腺功能减退和肾上腺功能不全。这位医生给患者开具 25 μg/d 的氟氢可的松和 15 mg/d 的氢化可的松治疗。
在开始新的治疗方案之前，这位母亲又咨询了该医院的检验实验室。因为她相信她的「直觉」，她怀疑这一系列的检验结果可能源于检测系统的问题。同时，考虑到之前患者对甲状腺素治疗没有应答，检验医师也开始怀疑是由于检测结果的失真而导致的错误诊疗。此外，这位母亲还提供了儿子几年前在澳大利亚和德国做的检测，都显示 TSH，FT4 和 FT3 在正常范围内。
所有怀疑都指向了一开始患者进行 TSH 检测的雅培免疫分析系统。于是，检验医师又在不同的免疫检测系统（罗氏公司和西门子公司）上进行这些内分泌指标的检测。所有的检测结果显示，这些指标都在正常范围内。因此，对雅培 TSH 检测结果的怀疑是有根据的，可能存在有干扰物质，干扰雅培 TSH 的检测。
为了证实这一假设，患者血清先由一种名叫 Scantibodies 的试剂预处理，这种试剂可以消除血清中人抗动物抗体（HAAA）的干扰，然后再由雅培进行检测 TSH。雅培复测结果显示，患者的 TSH 确实是正常的。
除了 TSH，患者的 ACTH 和肾素也升高了，ACTH 在 4 周内出现了 5 倍幅度的升降，而皮质醇并没有跟随 ACTH 而发生波动。如果检测结果正确的话，这种情形反映了肾上腺对 ACTH 不相称的反应。对这种不寻常的结果组合，唯一而牵强的解释就是，患者有自发性 ACTH 产生的同时，伴随肾上腺功能不全。
由于肾素并未对醛固酮有应答，患者血浆肾素水平也升高了——所有这一切，都让人怀疑 ACTH 和肾素的检验结果也可能被 HAAA 干扰，而皮质醇和醛固酮的检验结果不太容易受到 HAAA 的影响，因为它们是用液相色谱-串联质谱技术检测的，样本中的大部分干扰物质对这种高大上的检测技术不起作用。
不出所料，患者血清经 Scantibodies 预处理后，使用索林的检测仪进行复检，ACTH 和肾素的化验结果也恢复正常。根据这些事实，患者肾上腺功能不全的诊断也基本被排除。
造成误诊的「罪魁祸首」
由于 TSH、ACTH 和肾素均属于双抗体夹心的「三明治」免疫学检验项目，最容易受到干扰的原因就是样本中的嗜异性抗体，包括人抗动物抗体（HAAA）。很多文献报道，HAAA 经常对免疫学检验造成干扰，特别是采用了双抗体夹心的「三明治」免疫学检验项目更易受其影响，而我们对这种干扰又往往浑然不知。HAAA 可能是由于人类接触动物性抗原而产生，并且可以长期存在于人体。最常见的 HAAA 是人抗鼠抗体。
据估计，人群中有 1%-80% 携带 HAAA。肿瘤患者由于免疫系统的激活，可能更容易产生 HAAA，微生物感染也经常导致人体产生「多特异性抗体」（polyspecific antiboodies）。HAAA 常常能在试剂盒里的捕获抗体和检测抗体之间搭上一座桥，从而导致假阳性信号的产生，导致检验结果假阳性或被高估。最近一项研究显示，170 项不同的检验项目中，91 项可能会受到 HAAA 的干扰。
对临床医生的启示
临床实践中，我们很少有精力去考虑和鉴定 HAAA 对检验的影响，这势必会导致一些患者被错误诊断和治疗。本案例中，患者本来甲状腺功能正常，却被用甲状腺素治疗了数月。此外，要不是他母亲伟大的「直觉」，他还可能还要接受糖皮质激素的治疗，而患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是完全正常的！
不正确的诊断和治疗方案都是建立在不准确的检验结果基础之上的。这一案例凸显了检验医生和临床团队良好沟通的必要性。很多内分泌科、传染科抑或其他内外科的医生，对检验项目的原理并不知晓，很多医生对检验结果不加分析，盲目使用。而通晓检验技术原理正是检验医生的长处，临床医生应该多与检验科沟通，使检验科将通晓技术的这一长处发扬广大，最终的受益者是我们的患者。
对试剂生产商的警示
包括雅培、索林这种全球一线试剂公司在内，检验试剂生产商应该采取措施，将 HAAA 造成的不良影响降至最低。改进试剂的方法有多种。
第一，可使用封闭试剂（如非免疫血清、多克隆 IgG 等）来提高试剂检测的特异性。封闭试剂的使用可以将嗜异性抗体的干扰从 2%-5% 降低至 0.2%-2.5%。第二，目前全自动免疫分析系统追求快速高通量检测，但免疫反应的孵育时间如果过短，则不能对嗜异性抗体进行充分的封闭，因此可延长孵育时间，来充分消除嗜异性抗体的干扰。第三，需要认识到，使用鼠源性的单克隆抗体试剂更容易受 HAAA 的干扰。
对检验科工作者的启示
遇到怀疑有 HAAA 干扰的结果，可以进行如下处理：
第一，稀释后重新测定，如果有嗜异性抗体的干扰，则检测结果将不会遵循线性的动态变化，进行线性回归分析，则有助于发现 HAAA 的踪迹。第二，使用不同生产商的试剂复测，如果另一种检测结果是正常的，则高度怀疑第一种检测试剂受 HAAA 干扰；第三，对样本进行预处理，比如使用含有 Scantibodies 的嗜异性抗体阻断采血管进行样本采集。第四，在发送免疫学报告之前，要在备注中详细注明这些检验项目可能会受到嗜异性抗体的干扰，让临床医生知晓潜在的误诊的可能。
