妊娠合并甲亢:须知的一些关键点

2016-07-17 22:14 来源:丁香园 作者:医行天下
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妊娠合并甲亢的情况在临床上愈发屡见不鲜,特盘点一些诊治的关键点,一起学习讨论。

妊娠合并甲亢的诊断

孕妇出现除了临床表现如心率快,体重增加不明显、乏力、呕吐、甲状腺肿大,甚至有突眼、胫前粘液水中及既往有甲亢病史外,甲亢诊断标准每个实验室有不同的数值,但一般认为若血浆 FT3、FT4 升高和 TSH 降低,则甲亢的诊断可确定。

且甲亢病情以 TT4 最高水平<1.4 倍正常值上限者,为轻度甲亢;TT4>1.4 倍正常值上限者,为中度甲亢;有甲亢危象、甲亢性心脏病及心衰、肌病等症状者为重度甲亢。

妊娠合并甲亢的鉴别诊断

1. 妊娠期间,妇女妊娠一过性甲状腺毒症发生率为 2%~3%,其病因与血 HCG 水平增高有关。临床可表现为甲亢症状,但无突眼,甲状腺自身抗体阴性。大多数患者只需对症治疗,严重者可短时应用抗甲状腺药物治疗。

2. 妊娠妇女常出现情绪不安、易怒、怕热、多虑、易激动、脉搏快等症状,类似甲亢。

3. 妊娠早期反应表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、体重下降等,也类似甲亢。

4. 妊娠剧吐者有 60% 甚至伴有甲亢生化指标异常,偶尔也有甲亢症状,直到妊娠 18 周后才能恢复正常。

5. 妊娠妇女甲状腺表现为生理性肿大,易与甲亢早期混淆。

妊娠合并甲亢孕期监护

甲亢孕妇代谢亢进,不能为胎儿提供足够营养,妊娠期易并发胎儿生长发育受限。产前检查时,注意母亲体重、宫高、腹围增长,每 1~2 月进行胎儿超声检查,检测胎儿生长发育。

应注意加强营养与休息,甲亢孕妇早产发生率高,一旦出现先兆早产,应积极予以保胎治疗,治疗时注意避免应用β-受体阻滞剂。

妊娠晚期重视孕妇血压,尿蛋白等检测,以便及时诊断并治疗子痫前期。孕妇还应行心电图检查,了解是否有甲亢所致的心肌损害。妊娠和分娩期积极预防感染,避免精神刺激和情绪波动,以防诱发甲亢危象。妊娠晚期 37~38 周收入院,每周进行胎心监护和脐血流的检测,及时发现胎儿宫内窘迫。

妊娠合并甲亢的控制

1. 原则

在妊娠期,甲亢治疗的特殊性在于,控制过高的甲状腺素的同时要考虑药物对胎儿的影响,尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平,并避免甲减发生。

主要治疗方法是抗甲状腺药物(ATD)治疗, 原则是最低剂量的抗甲状腺药把 FT4 的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限,血清 TSH 正常下限或稍低于正常下限。

2. 药物治疗

(1)由于抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)均能通过胎盘,影响到胎儿,因此若母体用药过量,则会引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大,导致围生儿死亡率及难产率升高。PTU 与血浆结合率高,胎盘通过率仅为 MMI 的 25%,且所致皮肤发育不全、气管食管瘘、面部畸形等较甲巯咪唑少见。因此,妊娠期治疗首选 PTU。

(2)β-受体阻滞剂对控制甲亢心悸、心率加快等症状及术前准备非常有效,但持续应用可引起自然流产,胎儿心动过缓和产后低血糖等,故孕期一般不用。

(3)碘化钠溶液可自由通过胎盘,导致新生儿甲状腺肿与甲减,不推荐用于妊娠期,仅小剂量短期应用于术前准备或治疗甲状腺危象。妊娠期绝对禁用放射性碘。

3. 手术治疗

ATD 治疗效果不佳;ATD 过敏;甲状腺肿明显,需要大剂量 ATD 才能得以控制,可考虑使用手术治疗。手术治疗宜在妊娠 16-20 周时进行,妊娠早期、晚期进行均易引起流产或早产。

4. 救治妊娠合并甲状腺危象

甲状腺危象是甲亢病情恶化的重要表现,为产科危重病症,若治疗不及时可危及产妇生命。因此,一旦发生,应积极抢救,不能仅顾及治疗对胎儿的影响。

可给予静脉补液,注意水电解质平衡及热量平衡;高热者给予物理降温,也可用水杨酸类或对乙酰氨基酚等退热药;吸氧,补充营养及维生素,必要时行人工冬眠。同时,给予相应的药物治疗。分娩前发病者,待病情稳定 2~4 h 后结束分娩,以剖宫产术为宜,术后应给予大量抗生素预防感染。

5. 哺乳期妊娠合并甲亢的治疗

妊哺乳期宜加大抗甲状腺药物剂量。虽然抗甲状腺药物可通过乳汁,但 PTU 在乳汁中含量极低,仅为产妇服用量的 0.7‰,一般不影响婴儿甲状腺功能,故产后服用 PTU 者仍可继续哺乳。建议在哺乳完毕后服用抗甲状腺药物,间隔3~4h 后再行下次哺乳。

参考文献:

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编辑: 张开平

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