许樟荣教授:我国糖尿病足病现状严峻 正逐步规范并推向基层

2016-06-21 08:38 来源:丁香园 作者:许倩
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近几年的一些调查表明,我国糖尿病足病现状较为严峻,而这一疾病的诊治同时是世界性问题,不仅近年国际上陆续推出相关指南,第 76 届美国糖尿病协会科学年会(ADA2016)也有不少相关的学术专场。

中国人民解放军第 306 医院全军糖尿病诊治中心主任许樟荣教授是我国糖尿病足病诊治方面的学术带头人之一,在会议现场就糖尿病足病多个方面接受了丁香园的提问。

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我国糖尿病足病患病率大幅升高,病情严重者占比亦升高

一方面我国糖尿病发病率明显增加,从上世纪 80 年代初的 0.67% 提高到了 10% 左右;另一方面糖尿病患者生存时间延长,则并发症的发生机会增加,且足病并发症和年龄相关,即老年多发,调查提示糖尿病足病的平均年龄在 66 岁、65 岁左右,病程 10 年以上。

不仅如此,目前我国老年性疾病包括下肢血管病、下肢溃疡(不只是糖尿病引起的溃疡,还包括褥疮、慢性溃疡等)发生率高。关于糖尿病足溃疡的调查显示,和 2004 年相比,2012 年的医院糖尿病足溃疡人数增加且病情加重,合并严重感染、缺血者增加。

我国糖尿病足研究进步很大,但仍需凝集队伍、规范化、政府支持

通过这些年的努力,我们逐渐形成了自己糖尿病足病的队伍,在糖尿病协会中,足病学组做了很多工作,虽然现在没有专门针对足病的大的指南,但在《2 型糖尿病防治指南》中有两个章节,分别关于糖尿病足病和糖尿病周围血管病变。

中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会及民间组织「创面联盟」等,正在制作关于慢性创面的一系列指南,覆盖了糖尿病足病诊治方面。我们看到,这一领域在从无到有,逐渐更加规范,越来越多的专家和组织从事到这项工作中来。希望我们能把力量整合好,更加规范地做工作,使老百姓得到更多有效诊治。

就这一领域,目前需要政府更多政策性的支持,我国和欧美国家不一样,欧美国家有专门的足病师学院,其培养处理足病的专业人才。这是我国所欠缺的,处理足病的医护人员分布在不同学科,包括创伤科、烧伤科、骨科、血管外科、糖尿病专科以及血液康复专科等。

我国糖尿病足管理有待规范化

我国糖尿病学会在糖尿病足的管理方面正在做一些推广工作,逐步面向基层,面向地、县医院进行技术推广。这是为了弥补我国巨大的城乡差别、地区间差别及不同医院间差别。在发达国家,医保政策全国一致,医院的管理和技术操作流程规范,而我国随意性较大,因此我国现在的问题是如何科学化、规范化地管理医院,尤其是基层医院。

基层单位延误治疗时机情况多见,后果往往严重

一些基层单位因为利益问题对于能治的糖尿病足在治,不能治的也勉强治,最后耽误了患者的治疗时间,最后导致严重的感染和出血均无法处理,被转到上级医院时,已失去了最好的保存肢体的机会。这增加了患者的经济负担、身体负担、家庭负担,也增加了社会负担,同时也造成了本可以保住肢体的患者失去肢体甚至是生命。

国外众多糖尿病足指南异同点

针对足病,2015 年发布了 5 部指南,今年美国血管外科又发布了指南,日本皮肤病科上个月发布了关于糖尿病足的指南。指南仔细读会发现大同小异,足病的关键问题在于,一方面是脚的周围神经病变的问题,第二是糖尿病周围血管病变的问题,第三是感染、免疫问题。

除此之外,还有糖尿病足患者的营养支持、全身情况的处理,包括血糖的控制、血脂异常的纠正、高血压的控制以及器官的保护等,因为糖尿病患者至少合并 3~4 种以上并发症,因此这几个指南大的方面是相同的。例如关于感染方面,被引用较多的是国际糖尿病控制组的以及美国感染性协会的糖尿病足病的指南,感染的分期及标准,处理的原则。

几大指南的所谓不同是指美国血管外科指南增加了许多关于血管外科方面处理足病的方法。虽然,其他指南也有关于血管外科的处理方法,但没有那么详细。

日本皮肤病协会的指南很大一部分讲了创面处理的新技术,比如负压技术、生长因子的使用、局部新技术(包括血小板凝胶等),这些技术在过去的指南中没有更多的被谈到,过去的指南认为这些新的技术目前缺乏较强循证医学的证据,很难做判断,包括高危患者的处理。但在日本皮肤病协会的糖尿病足病指南里,对独特的皮肤处理方面的体会进行重要讲述。

他山之石可以攻玉,与我国有类似困难的国家在怎么做

这次 ADA 年会上不断有关于糖尿病足的分论坛。第一天大会上,几个国家的糖尿病足病防治的体会和经验与参会者分享,比如巴西、印度和荷兰的经验。

巴西和印度都是发展中国家,因此他们的培训主要是分级管理,在培训基层的医务人员、护士时实行分级管理,即基层的医疗单位能够识别出糖尿病足病的危险因素,和患者进行一般的交流管理,如果发现患者足病的溃疡问题较严重而处理有困难时,要及早转诊给上级医院。

第二级医院可以处理一般的足病溃疡,他们培养了足病护士、创面护士,由护士帮忙换药和做一些小的清创处理,这一类医院相当于我们的县级医院和部分地市级医院。

更为复杂的患者无法处理时要及早转诊到三级医院,如我们大学的教学医院、三级医院糖尿病足病的团队不只是由糖尿病的医生、护士组成,还有血管外科、骨科、创面外科、矫形外科和康复科学的人员组成。

印度和巴西都在贯彻世界糖尿病基金会国际糖尿病工作组的一个项目叫 step by step ,即循序渐进的一个项目,在培养相关人员时,他们和我国一样没有足病师学院,则培养一些年轻的护士来做专职的创面处理、糖尿病足病的教育护士和创面护士,这方面是比较成功的,也得到了政府的支持。

印度的一项经验是糖尿病足病项目和做鞋子行业的人员进行合作,让做鞋的人有基本的糖尿病足病方面的知识,比如压力的测定、压力的矫正,做一些价廉、实用的鞋子,鞋子很便宜,大概二三十美元一双,但有助于给患者做矫形,防治糖尿病足病,印度这方面工作做得比较好。

发达国家如荷兰做得更好,荷兰教授还得到 ADA 的大奖。这位获奖教授也是欧洲糖尿病足病联合研究小组的发起人,进行了大数据的改进,能够提示每年在荷兰有多少例足溃疡,多少例截肢,同时他们也很关注了如何进行糖尿病足病的防治结合,预防为主,分级管理,各负其责。

荷兰的截肢率有明显下降,这样的工作做下去会让政府满意、患者满意、患者家属满意、医务人员也满意。

多学科支持是解决疑难杂症的强大支持,需加强我国糖尿病足多学科支持

在一个疑难病例讨论中,其包括介绍逐步严重感染的病例,逐步神经病变,包括关节的病例和严重血管患者的病例,从其介绍情况来看,解析疑难复杂的病例必须要有专业的知识,专业的技能,同时又要有多学科的合作才能挽救这部分患者。

在这个问题上,我国家多学科、基础强大的糖尿病团队能解决各种疑难复杂的(一站式)问题的团队有限,包括解放军 306 医院、华西医院、空军总医院、广西自治区人民医院、西南医院等,但还不够普遍,因为我国人口数较大,一个地区可有几百万,大的地区可有上千万人口,因此各个地区如省,需要区域性的糖尿病足病中心,进行分级管理。

展望我国糖尿病足的未来

参加这次 ADA 年会,收获颇丰,对比我国学者的成绩,应该可以拿出成果和大家交流。受限原因包括:

第一,国外对我国情况的了解还不够;

第二,中国医生的语言交流能力还不够强;

第三,虽然我们已经在国际上发表了几篇文章,但还是不够,离实际应该做的工作还远,实际管的患者还没有充分的分析管理好;

第四,要在国家层面上发挥团队大的协作精神和力量,把我国的足病管理推向基层,使更多老百姓得到更多实惠。

未来,不仅要用高水平、规范化的更多新技术使用造福于患者,但同时要及时总结,让世界了解中国,让国外同道了解中国学者到底做了些什么,缩短真正地走向世界舞台的距离。

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编辑: 林云飞

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