亚急性甲状腺炎（以下简称「亚甲炎」）通常依据患者临床表现及生化检查即可诊断，通常较少使用甲状腺超声。然而，若患者临床表现不典型时，行甲状腺超声检查，根据声像图显示有时也会忽略亚甲炎的诊断。来自新加坡的 Margaret 学者 等报道了 3 例临床表现不典型的亚甲炎的超声特征，文章发表在 2016 年第 4 期的 J Ultrasound Med 杂志上。
病例 1
女性患者，38 岁，左耳疼痛伴偶感左颈部胀痛 6 周。曾诊断耳部感染，行抗生素治疗无缓解，遂转至耳鼻喉科，触诊发现甲状腺左侧叶无痛性结节。患者无发热，心率 85 次/min，无明显甲状腺毒症表现。实验室检查示 ESR 升高（58 mm/h），白细胞计数正常。甲状腺功能检查示 FT4 、FT3 升高，TSH 降低，提示甲状腺机能亢进。
甲状腺超声发现左侧叶下极一大小约 3.3×1.9×1.7 cm 不均质低回声团（图 1A），其周边有血流环绕（图 1B），余无异常（图 1C）。细针穿刺细胞学检查提示中性粒细胞、组织细胞侵润呈肉芽肿型且出现上皮样细胞与多核巨细胞，符合亚甲炎表现。
1 周后，患者左颈痛加重且出现间歇热，给予布洛芬及氢化泼尼松治疗。2 周后，患者左耳及左颈痛缓解，但出现右耳及右颈痛。复查甲功示 FT4 、FT3 升高，TSH 降低。甲状腺超声示左侧叶下极内不均质回声结节已弥漫至整个左侧叶，并累及右侧叶（图 1D），且双侧颈部淋巴结增大。放射性 Tc 99 m 甲状腺扫查示弥漫性摄取减低。
图 1 为 38 岁亚甲炎女性患者甲状腺声像图：图 A 示纵切面甲状腺左侧叶内一低回声区，其下极见一不均质回声结节；图 B 示结节前方见血流信号环绕；图 C 示右侧叶回声正常；图 D 示 3 周后纵切面右侧叶内肿大不均质低回声区
患者维持当前治疗，1 月后疼痛缓解，甲功检查示甲状腺机能亢进。2 月后复查甲功示 TSH 升高，FT4 正常。4 月后复查甲功提示正常。
病例 2
女性患者，67 岁，发热寒颤伴咽喉疼痛 2 周，左侧颈部肿胀 1 月。体格检查：体温 38.5°C、心动过速 111 次/min，口咽部呈红斑变，悬雍垂见脓疮，左侧颈部触及一大小约 2×3 cm 无痛性包块。实验室检查示白细胞计数及 CRP 增高。甲功检查示：TSH 降低，FT4 及 FT3 升高。
患者既往 burkitt 淋巴瘤史 18 年，经放化疗治疗，未予复发。行颈部、腹部、盆腔 CT 扫查提示甲状腺左侧叶内一大小约 2 cm 局部浸润病灶。超声检查见甲状腺左侧叶肿大，其内见大片状实质性低回声区（图 2A），右侧叶正常（图 2B），双侧颈部淋巴结肿大。因怀疑淋巴瘤复发，行超声引导下穿刺活检，组织学分析见甲状腺滤泡内致密纤维间质，无浆细胞、多核巨细胞，无恶性征象。
2 周后患者出现心悸、乏力、体重减轻，复查甲功检查示 TSH 降低，FT4 及 FT3 升高，促甲状腺激素受体抗体阴性。服用卡比马唑 3 日后行放射性 Tc99m 甲状腺扫查呈弥漫性摄取明显减低，故排除毒性结节性甲状腺肿。复查超声示甲状腺左侧叶肿大较前减轻，可见部分正常实质回声（（图 2C），而右侧叶局部肿大、回声减低，其内无血流信号（图 2D）。Tc99m 甲状腺显像扫查示摄取低。患者服用布洛芬、心得安治疗。6 周后复查甲功示明显好转：TSH 降低，FT4 正常。3 月后复查甲功：TSH 升高，FT4 降低，示甲状腺功能减低。遂调整用药，服用左旋甲状腺素治疗。
图 2 为 67 岁亚甲炎女性患者甲状腺声像图：图 A 示纵切面甲状腺左侧叶肿大，其内不均质回声结节；图 B 示纵切面正常甲状腺右侧叶；图 C 示 2 周后纵切面左侧叶内部分正常回声组织；图 D 示 2 周后纵切面右侧叶内肿大不均质低回声区
病例 3
女性患者，43 岁，右侧头疼、右颈部疼痛伴间歇热 1 月，偶感轻微吞咽困难，余无不适，无上呼吸道感染史。体格检查：心率 82 次/min，体温 38℃-39℃，右侧颈部触及一无痛性包块。实验室检查示：白细胞计数及 CRP 升高。甲功检查示 FT4 轻度升高，FT3 正常，TSH 降低。行胸片、腰椎穿刺脑脊液分析、头颅 CT 检查均未见异常。临床怀疑为巨细胞性动脉炎，但患者拒行病理活检，仅服用扑热息痛缓解症状。随后行放射性 Tc 99 m 甲状腺扫查摄取明显减低。
超声检查见甲状腺右侧叶呈结节样肿大，回声不均质，血流信号减少，左侧叶形态大小正常，回声稍减弱，未见明显肿大淋巴结（图 3）。结合各项检查，考虑亚急性甲状腺炎，甲状腺癌不除外。甲状腺针吸细胞学检查后组织学分析见滤泡细胞、淋巴细胞及分叶核白细胞，以及由串状排列的上皮样细胞及多核巨细胞形成的肉芽肿，符合亚急性甲状腺炎。2 月后复查，患者头痛发热减轻，4 月后复查甲功，提示正常。
图 3 为 43 岁亚甲炎女性患者甲状腺声像图：图 A 示纵切面甲状腺右侧叶肿大，回声不均质；图 B 示横切面右侧叶上极不均质回声区内无血流信号
亚甲炎是最常见的导致甲状腺疼痛的疾病，具有自限性。患者表现为甲状腺部位的疼痛，常向颌下、耳后等处放射，吞咽时疼痛可加重。典型者整个病期可分为急性期伴甲状腺功能亢进症，缓解期伴甲状腺功能减退症以及恢复期三期。
甲状腺超声显示 急性期血流信号减少，恢复期可轻微增加，若病灶中心见血流信号可考虑排除亚甲炎。单侧叶甲状腺受侵时，病灶可呈结节状。50% 患者先局限于一侧甲状腺，发病 7 天后逐发展至对侧，双侧甲状腺同时受侵。
通常，亚甲炎患者甲状腺内不均质低回声结节需与癌相鉴别。有学者报道，当不均质回声区内无血流信号，且多切面扫查未见类圆形肿块，则亚甲炎可能。当结节边界不清，回声呈向心性减低，则非典型亚甲炎可能。
在上述 3 例患者中，由于临床表现不典型，初步诊断较难，甲状腺声像图均表现为局部低回声区，其内无血流信号，恶性不能除外，需进一步细针穿刺活检。随后，患者生化检查提示甲状腺机能亢进，亚甲炎的可能性增加，但需排除 Graves 病、自主性毒性甲状腺肿。患者行放射性 Tc99m 甲状腺扫查，显示摄取明显减低，可排除 Graves 病（弥漫性摄取增加）、自主性毒性甲状腺肿（局灶性摄取增加）。
总之，亚甲炎急性期超声表现与甲状腺癌或淋巴瘤难鉴别。当超声探及不均质低回声结节，特别是无腺病情况下，怀疑恶性可能时，需结合患者临床表现、生化检查、甲状腺体外显像综合分析。若同时患者无甲亢病史，甲功检查 TSH 降低，甲状腺体外显影摄取降低，则可考虑亚甲炎。
