3 个病例帮你搞定超声下亚急性甲状腺炎

2016-06-26 07:45 来源:丁香园 作者:谭米肖
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亚急性甲状腺炎(以下简称「亚甲炎」)通常依据患者临床表现及生化检查即可诊断,通常较少使用甲状腺超声。然而,若患者临床表现不典型时,行甲状腺超声检查,根据声像图显示有时也会忽略亚甲炎的诊断。来自新加坡的 Margaret 学者 报道了 3 例临床表现不典型的亚甲炎的超声特征,文章发表在 2016 年第 4 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

病例 1

女性患者,38 岁,左耳疼痛伴偶感左颈部胀痛 6 周。曾诊断耳部感染,行抗生素治疗无缓解,遂转至耳鼻喉科,触诊发现甲状腺左侧叶无痛性结节。患者无发热,心率 85 次/min,无明显甲状腺毒症表现。实验室检查示 ESR 升高(58 mm/h),白细胞计数正常。甲状腺功能检查示 FT4 、FT3 升高,TSH 降低,提示甲状腺机能亢进。

甲状腺超声发现左侧叶下极一大小约 3.3×1.9×1.7 cm 不均质低回声团(图 1A),其周边有血流环绕(图 1B),余无异常(图 1C)。细针穿刺细胞学检查提示中性粒细胞、组织细胞侵润呈肉芽肿型且出现上皮样细胞与多核巨细胞,符合亚甲炎表现。

1 周后,患者左颈痛加重且出现间歇热,给予布洛芬及氢化泼尼松治疗。2 周后,患者左耳及左颈痛缓解,但出现右耳及右颈痛。复查甲功示 FT4 、FT3 升高,TSH 降低。甲状腺超声示左侧叶下极内不均质回声结节已弥漫至整个左侧叶,并累及右侧叶(图 1D),且双侧颈部淋巴结增大。放射性 Tc 99 m 甲状腺扫查示弥漫性摄取减低。

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图 1 为 38 岁亚甲炎女性患者甲状腺声像图:图 A 示纵切面甲状腺左侧叶内一低回声区,其下极见一不均质回声结节;图 B 示结节前方见血流信号环绕;图 C 示右侧叶回声正常;图 D 示 3 周后纵切面右侧叶内肿大不均质低回声区

患者维持当前治疗,1 月后疼痛缓解,甲功检查示甲状腺机能亢进。2 月后复查甲功示 TSH 升高,FT4 正常。4 月后复查甲功提示正常。

病例 2

女性患者,67 岁,发热寒颤伴咽喉疼痛 2 周,左侧颈部肿胀 1 月。体格检查:体温 38.5°C、心动过速 111 次/min,口咽部呈红斑变,悬雍垂见脓疮,左侧颈部触及一大小约 2×3 cm 无痛性包块。实验室检查示白细胞计数及 CRP 增高。甲功检查示:TSH 降低,FT4 及 FT3 升高。

患者既往 burkitt 淋巴瘤史 18 年,经放化疗治疗,未予复发。行颈部、腹部、盆腔 CT 扫查提示甲状腺左侧叶内一大小约 2 cm 局部浸润病灶。超声检查见甲状腺左侧叶肿大,其内见大片状实质性低回声区(图 2A),右侧叶正常(图 2B),双侧颈部淋巴结肿大。因怀疑淋巴瘤复发,行超声引导下穿刺活检,组织学分析见甲状腺滤泡内致密纤维间质,无浆细胞、多核巨细胞,无恶性征象。

2 周后患者出现心悸、乏力、体重减轻,复查甲功检查示 TSH 降低,FT4 及 FT3 升高,促甲状腺激素受体抗体阴性。服用卡比马唑 3 日后行放射性 Tc99m 甲状腺扫查呈弥漫性摄取明显减低,故排除毒性结节性甲状腺肿。复查超声示甲状腺左侧叶肿大较前减轻,可见部分正常实质回声((图 2C),而右侧叶局部肿大、回声减低,其内无血流信号(图 2D)。Tc99m 甲状腺显像扫查示摄取低。患者服用布洛芬、心得安治疗。6 周后复查甲功示明显好转:TSH 降低,FT4 正常。3 月后复查甲功:TSH 升高,FT4 降低,示甲状腺功能减低。遂调整用药,服用左旋甲状腺素治疗。

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图 2 为 67 岁亚甲炎女性患者甲状腺声像图:图 A 示纵切面甲状腺左侧叶肿大,其内不均质回声结节;图 B 示纵切面正常甲状腺右侧叶;图 C 示 2 周后纵切面左侧叶内部分正常回声组织;图 D 示 2 周后纵切面右侧叶内肿大不均质低回声区

病例 3

女性患者,43 岁,右侧头疼、右颈部疼痛伴间歇热 1 月,偶感轻微吞咽困难,余无不适,无上呼吸道感染史。体格检查:心率 82 次/min,体温 38℃-39℃,右侧颈部触及一无痛性包块。实验室检查示:白细胞计数及 CRP 升高。甲功检查示 FT4 轻度升高,FT3 正常,TSH 降低。行胸片、腰椎穿刺脑脊液分析、头颅 CT 检查均未见异常。临床怀疑为巨细胞性动脉炎,但患者拒行病理活检,仅服用扑热息痛缓解症状。随后行放射性 Tc 99 m 甲状腺扫查摄取明显减低。

超声检查见甲状腺右侧叶呈结节样肿大,回声不均质,血流信号减少,左侧叶形态大小正常,回声稍减弱,未见明显肿大淋巴结(图 3)。结合各项检查,考虑亚急性甲状腺炎,甲状腺癌不除外。甲状腺针吸细胞学检查后组织学分析见滤泡细胞、淋巴细胞及分叶核白细胞,以及由串状排列的上皮样细胞及多核巨细胞形成的肉芽肿,符合亚急性甲状腺炎。2 月后复查,患者头痛发热减轻,4 月后复查甲功,提示正常。

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图 3 为 43 岁亚甲炎女性患者甲状腺声像图:图 A 示纵切面甲状腺右侧叶肿大,回声不均质;图 B 示横切面右侧叶上极不均质回声区内无血流信号

亚甲炎是最常见的导致甲状腺疼痛的疾病,具有自限性。患者表现为甲状腺部位的疼痛,常向颌下、耳后等处放射,吞咽时疼痛可加重。典型者整个病期可分为急性期伴甲状腺功能亢进症,缓解期伴甲状腺功能减退症以及恢复期三期。

甲状腺超声显示 急性期血流信号减少,恢复期可轻微增加,若病灶中心见血流信号可考虑排除亚甲炎。单侧叶甲状腺受侵时,病灶可呈结节状。50% 患者先局限于一侧甲状腺,发病 7 天后逐发展至对侧,双侧甲状腺同时受侵。

通常,亚甲炎患者甲状腺内不均质低回声结节需与癌相鉴别。有学者报道,当不均质回声区内无血流信号,且多切面扫查未见类圆形肿块,则亚甲炎可能。当结节边界不清,回声呈向心性减低,则非典型亚甲炎可能。

在上述 3 例患者中,由于临床表现不典型,初步诊断较难,甲状腺声像图均表现为局部低回声区,其内无血流信号,恶性不能除外,需进一步细针穿刺活检。随后,患者生化检查提示甲状腺机能亢进,亚甲炎的可能性增加,但需排除 Graves 病、自主性毒性甲状腺肿。患者行放射性 Tc99m 甲状腺扫查,显示摄取明显减低,可排除 Graves 病(弥漫性摄取增加)、自主性毒性甲状腺肿(局灶性摄取增加)。

总之,亚甲炎急性期超声表现与甲状腺癌或淋巴瘤难鉴别。当超声探及不均质低回声结节,特别是无腺病情况下,怀疑恶性可能时,需结合患者临床表现、生化检查、甲状腺体外显像综合分析。若同时患者无甲亢病史,甲功检查 TSH 降低,甲状腺体外显影摄取降低,则可考虑亚甲炎。

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编辑: 高瑞秋

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